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Andrea Schannath
Rechtsberatung

AU per Telefon geht nun dauerhaft – aber wann und wie?

Seit dem 7.12.2023 haben Vertragsärztinnen und -ärzte unter bestimmten Voraussetzungen die Möglichkeit, Patienten nach telefonischer statt persönlicher Anamnese krankzuschreiben. Das hat der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) beschlossen.

 

Telefon-AU nur für bekannte Patienten

Die Bescheinigung einer Arbeitsunfähigkeit (AU) nach telefonischer Anamnese ist bei Patienten möglich, die der Praxis bekannt sind. Weitere Voraussetzung sind, dass es sich um Erkrankungen handelt, die keine schwere Symptomatik verursachen, und dass die Abklärung nicht per Videosprechstunde möglich ist.

Eine Krankschreibung kann dann für bis zu 5 Kalendertage ausgestellt werden. Sind Patient oder Patientin danach weiterhin krank, muss er oder sie die Praxis aufsuchen (siehe Infobox).

Eine Folgebescheinigung nach telefonischer Anamnese dürfen Ärzte ausstellen, wenn sie den Patienten zuvor persönlich in der Praxis oder per Hausbesuch untersucht und eine Arbeitsunfähigkeit wegen derselben Krankheit festgestellt haben. Diese Regelung gilt analog zur Videosprechstunde. Auch dort soll das Fortbestehen der AU nur festgestellt werden, nachdem der Patient den Arzt zuvor unmittelbar persönlich konsultiert hat.

 

Kein Einlesen der eGK erforderlich

Das Einlesen der elektronischen Gesundheitskarte (eGK) ist für das Ausstellen der telefonischen AU-Bescheinigung nicht nötig. War der Patient in dem Quartal bereits mit seiner eGK in der Praxis, liegen die Versichertendaten vor. Andernfalls übernimmt die Praxis die Versichertendaten für die Abrechnung im Ersatzverfahren aus der Patientenakte.

Der Patient muss sich am Telefon allerdings authentifizieren. Dazu kann die Praxis beispielsweise die Patientendaten abfragen und mit den Daten der Versichertenkarte abgleichen.

 

Portokosten für den Versand der AU-Bescheinigung

Für den Versand der AU-Bescheinigung an Patienten können Vertragsärzte das Porto über die Kostenpauschale 40128 des EBM abrechnen.

 

Bescheinigung für Kinder

Die KBV hat dem GKV-Spitzenverband einen Vereinbarungsentwurf vorgelegt, wonach die ärztliche Bescheinigung für den Bezug von Krankengeld bei Erkrankung eines Kindes (Formular 21) ebenfalls dauerhaft telefonisch möglich werden soll. Hierfür sollen die gleichen Maßstäbe gelten wie nun in der AU-Richtlinie definiert. Eine Rückmeldung des GKV-Spitzenverbands steht noch aus. Auch zum Porto für den Versand der Bescheinigung wird derzeit noch verhandelt.

 

Entscheidung trifft immer der Arzt

Patientinnen und Patienten haben keinen Anspruch auf eine Krankschreibung nach telefonischer Anamnese. Die Entscheidung, ob es medizinisch vertretbar ist, jemanden nach telefonischer Konsultation krankzuschreiben, treffen in jedem Fall Sie als Ärztin oder  Arzt.

Können Sie die Arbeitsunfähigkeit am Telefon nicht ausreichend beurteilen, weisen Sie den Patienten darauf hin, dass eine persönliche Untersuchung in der Praxis notwendig ist.

    Überblick: AU-Bescheinigung nach telefonischer Anamnese

    Bekannt heißt, dass der Patient aufgrund früherer Behandlung in der Praxis oder per Hausbesuch persönlich bekannt sein muss. Am Telefon muss er sich authentifizieren. Die Praxis kann dazu beispielsweise die Patientendaten abfragen und mit den Daten der Krankenversichertenkarte abgleichen.

    Für die telefonische Krankschreibung dürfen keine schweren Symptome aufgrund der Krankheit vorliegen.

    Voraussetzung für die Krankschreibung nach telefonischer Anamnese ist ferner, dass der Patient Sie als Arzt oder Ärztin nicht per Video konsultieren kann - zum Beispiel , weil es aus technischen oder persönlichen Gründen nicht möglich ist.

    Die erstmalige Krankschreibung nach telefonischer Anamnese ist für bis zu 5 Kalendertage möglich. Eine Folgebescheinigung kann nach telefonischer Konsultation nur ausgestellt werden, wenn Sie den Patienten zwischenzeitlich unmittelbar persönlich untersucht und Arbeitsunfähigkeit wegen derselben Krankheit feststellt haben.

    Ob es medizinisch vertretbar ist, jemanden telefonisch krankzuschreiben, entscheidet in jedem Fall Sie als Ärztin oder Arzt.

    Patienten haben keinen Anspruch auf eine telefonisch bescheinigte Krankschreibung. Können Sie die Arbeitsunfähigkeit am Telefon nicht ausreichend beurteilen, müssen Sie dem Patienten mitteilen, dass eine unmittelbar persönliche Untersuchung erforderlich ist.

    Das Einlesen der elektronischen Gesundheitskarte ist für das Ausstellen der telefonischen AU-Bescheinigung nicht nötig. Waren Patientin oder Patient in dem Quartal bereits mit der eGK in der Praxis, liegen die Versichertendaten vor. Anderenfalls übernimmt die Praxis die Daten für die Abrechnung im Ersatzverfahren aus der Patientenakte.

    Tipp

    Beachten Sie auch bei der telefonischen AU auch den Datenschutz. Tipps zum reibungslosen und professionellen Telefonieren erhalten Sie in unserem Beitrag „Fehler vermeiden beim Telefonieren in 6 Schritten“.

    Für konkrete Fragen rund um die Praxisorganisation steht Ihnen unsere Praxisberatung, für Rechtliches unsere Rechtsberatung zur Verfügung.

    Gekündigt und krank: Was heißt die AU für die Lohnfortzahlung während der Kündigungsfrist?

    Arbeitgeber sind bei Krankschreibungen nicht automatisch an ein ärztliches Attest gebunden.

    Der Beweiswert einer Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung (AU) kann erschüttert sein, wenn ein Ar­beitnehmer nach seiner Entlassung Atteste vorlegt, die passgenau die Dauer der Kündigungs­frist umfassen – jedenfalls wenn er direkt danach eine neue Stelle antritt. Das hat das Bundesarbeitsgericht (BAG) am 13.12.2023 (Az.: 5 AZR 137/23) entschieden.

     

    So kam es zur Entscheidung

    Ein Mitarbeiter hatte sich einen Atemwegsinfekt bescheinigen lassen und war erst danach – allerdings fast zeitgleich – entlassen worden.

    Nach dem ersten Attest, das eine Woche lang galt, legte er noch zwei weitere vor. Diese erstreckten sich auf die restlichen drei Wochen des Monats. Direkt am Tag darauf – einem Dienstag – erschien er bei seinem neuen Arbeitgeber zum Dienst.

    Der alte Arbeitgeber erkannte die zwei letzten Atteste nicht an und zahlte keinen Lohn. Der Mitarbeiter erhob Klage auf Lohnfortzahlung, scheitere aber vor dem BAG.

     

    Das sagt das Gericht

    Ein Arbeitnehmer könne zwar eine von ihm behauptete Arbeitsunfähigkeit mit ordnungsgemäß ausgestellten Bescheinigungen eines Arztes nachweisen. Diese seien schließlich das gesetzlich vorgesehene Beweismittel.

    Deren Beweiswert könne der Arbeitgeber aber erschüttern, wenn er tatsächliche Umstände beweisen kann, die „nach einer Gesamtbetrachtung Anlass zu ernsthaften Zweifeln“ geben.

    Worauf es dabei allerdings nicht ankommt: Bei Krankschreibungen, die während einer laufenden Kündigungsfrist ausgestellt werden, sei für die Glaubwürdigkeit nicht entscheidend, ob die Beendigung vom Beschäftigten oder vom Unternehmen ausgeht. Ebenso wenig relevant ist, ob ein oder mehrere Atteste vorgelegt werden.

    Die erste Krankmeldung sei anzukennen. Eine zeitliche Koinzidenz zwischen dem Beginn der Arbeitsunfähigkeit und dem Zugang der Kündigung habe es nicht gegeben. Denn das Entlassungsschreiben sei dem Ex-Mitarbeiter erst am Folgetag zugegangen. Offenbar habe er auch vorher nichts davon erfahren, etwa durch eine Anhörung des Betriebsrats.

    Anderes gilt dem Urteil zufolge für die restlichen beiden Atteste. Es muss berücksichtigt werden, dass zwischen der in den Folgebescheinigungen festgestellten „passgenauen Verlängerung der Arbeitsunfähigkeit" und der Kündigungsfrist ein zeitlicher Zusammenhang bestand – und dass der Arbeitnehmer unmittelbar nach Beendigung des Arbeitsverhältnisses eine neue Beschäftigung aufgenommen hat. Daher treffe ihn für diesen Zeitraum die „volle Darlegungs- und Beweislast für das Bestehen krankheitsbedingter Arbeitsunfähigkeit“, wenn er hierfür sein Salär bekommen wolle.

    Das müssen die Richter am Landesarbeitsgericht jetzt klären.

    Haben Sie Zweifel an der AU ihrer Mitarbeitenden, lassen Sie sich rechtlich beraten. Lieber einmal zu viel gefragt als vor Gericht gelandet. Weiterführende Information dazu, wie mit kranken Mitgliedern aus Ihrem Praxisteam umzugehen ist, finden Sie in der Praxisinfo „Erkrankte Mitarbeiter“ und auf der Seite Krankheit von Mitarbeitern.

    Auf der Seite Atteste können Sie noch einmal nachlesen, was für Krankschreibung und andere Bescheinigungen für verschiedene Stellen zu beachten ist. Muster dazu finden Sie in der Praxisinfo „Ärztliche Atteste, Bescheinigungen und Anfragen“.

    Sie wollen Mitarbeitenden kündigen? Mit unseren Vorlagen zur Kündigung machen Sie nichts falsch.

    Erst BAG, jetzt Einzelpraxis: Dürfen Sie Ihre Zulassung mitnehmen?

    Sie wollen Ihre Arbeit in einer Ärztlichen Berufsausübungsgemeinschaft (BAG) kündigen und in einer anderen Praxis arbeiten. Dürfen Sie Ihren Sitz als Vertragsarzt mitnehmen? Ob das erlaubt ist, hängt vom Vertrag der BAG ab. Es gibt einige Bedingungen.

    Eine Klausel in einem Gesellschaftsvertrag einer Gemeinschaftspraxis, wonach ein Vertragsarztsitz beim Ausscheiden eines Arztes (Gesellschafter) in der Gesellschaft verbleibt und er an der Nachbesetzung der Zulassung mitwirken muss („Sitzbindungsklausel“), ist wirksam, wenn kein Wettbewerbsverbot besteht und der ausscheidende Arzt Anspruch auf eine Abfindung hat. Dies gilt auch dann, wenn der ausscheidende Arzt 20 Jahre in der Gemeinschaftspraxis tätig war.

    Das hat das Landgericht Kaiserslautern am 25.11.2023 (Az.: 2 O 712/22) in einem Eilverfahren entschieden – die dazugehörige Hauptsache ist noch offen.

     

    So kam es zur Entscheidung

    Eine Ärztin trat im Jahr 2003 einer radiologischen Gemeinschaftspraxis bei und übernahm einen der 4 dort bestehenden Vertragsarztsitze. Im Gesellschaftsvertrag der Gemeinschaftspraxis war folgendes geregelt:

    • Nach dem Ausscheiden eines Gesellschafters wird die Gesellschaft unter den übrigen Gesellschaftern fortgesetzt.
    • Alle Ärzte müssen darauf hinwirken, dass die Vertragsarztsitze der Gesellschaft erhalten bleiben.
    • Alle Ärzte müssen bereits jetzt der Gesellschaft die Vollmacht erteilen, die dafür erforderlichen Anträge beim Zulassungsausschuss zu stellen.
    • Der ausscheidende Arzt soll eine Abfindung erhalten mit Abschlägen von 10.000 Euro monatlich.
    • Der Vertrag sieht kein Wettbewerbsverbot für einen ausscheidenden Arzt vor.

    Die Ärztin verließ die Gemeinschaftspraxis Ende 2022. Der Aufforderung der Gemeinschaftspraxis, einen Nachbesetzungsantrag zu stellen, kam die Ärztin nicht nach. Vielmehr beantragte sie die Verlegung ihres Vertragsarztsitzes in ein Medizinisches Versorgungszentrum, in dem sie sich anstellen lassen wollte.

    Mit ihrem Eilantrag wollte die Gemeinschaftspraxis der Ärztin untersagen lassen, die Zulassung in das MVZ mitzunehmen. Sie war erfolgreich.

     

    Das sagt das Gericht

    Der Ärztin darf vorerst die Zulassung nicht mitnehmen. Das Interesse der Gemeinschaftspraxis auf Erhalt des Vertragsarztsitzes muss gegen das Interesse der Ärztin auf Mitnahme abgewogen werden. Dabei ist das Interesse der Gemeinschaftspraxis aus folgenden Gründen vorrangig:

    Die Gemeinschaftspraxis braucht eine finanzielle Planungssicherheit, die sich im vorliegenden Fall insbesondere daraus ergibt, dass es sich um den Fachbereich Radiologie handelt, wo teures medizinisches Gerät zum Einsatz kommt. Auch eine längere Tätigkeit der ausscheidenden Ärztin in der Gemeinschaftspraxis (hier 20 Jahre) gibt ihr keinen Vorrang.

    Durch die Abfindung ist die ausscheidende Ärztin finanziell abgesichert. Sie unterliegt keinem Wettbewerbsverbot, kann also selbst für ihr Einkommen sorgen. Der Vertragsarztsitz, auf dem sie arbeitete, befand sich bei ihrem Eintritt in die Gemeinschaftspraxis in dieser.

    Der Ärztin wird durch das Urteil zum Eilantrag nur vorläufig und nicht endgültig untersagt, ihren Vertragsarztsitz zu verlegen, bzw. auf diesen zu verzichten. Es bleibt abzuwarten, wie in der Hauptsache entschieden wird – wir werden berichten.

    Tipp

    Wollen Sie eine Kooperation gründen, nutzen Sie unsere zahlreichen Musterverträge zur

    Unter Praxismodelle können Sie nachlesen, was sich in der jeweiligen Kooperationsform verbirgt. Außerdem können Sie sich ausführliche Informationen direkt herunterladen, zum Beispiel die Praxisinfos

    Hier finden Sie einen Überblick über sämtliche Dokumente zum Herunterladen.

    Praxisbesonderheiten: Wann, wie, wo sollten Sie sie angeben?

    Manche Arztpraxen haben spezielle „Praxisbesonderheiten“, die schnell zu Wirtschaftlichkeitsprüfungen führen können. Die Gefahr: Hohe Regresse, die Sie zahlen müssen – außer Sie zeigen Ihre Praxisbesonderheit rechtzeitig und korrekt an.

    Die Betreuung von älteren Patienten in einem Pflegeheim kann eine Praxisbesonderheit der Arztpraxis darstellen; aber nur dann, wenn nachweisbar ein erhöhter Behandlungsbedarf besteht. Als Vertragsarzt oder -ärztin müssen Sie die Tatsachen, die diese Praxisbesonderheit begründen, schon im Verfahren vor den Prüfgremien so genau wie möglich angeben und belegen.

    Es reicht nicht aus, dies erst im Sozialgerichtsverfahren zu tun. Das hat das Landessozialgericht (LSG) Baden-Württemberg am 15.11.2023 (Az.: L 5 KA 3043/21) entschieden.

     

    So kam es zur Entscheidung

    Eine allgemeinmedizinische Berufsausübungsgemeinschaft (BAG) behandelte viele Fälle im Bereich Palliativmedizin, Geriatrie und Gerontopsychiatrie und Demenz. Die Prüfungsstelle stellte ein Überschreiten des Fachgruppendurchschnitts fest.

    Im Wirtschaftlichkeitsprüfungsverfahren wandte die BAG als Praxisbesonderheit ein, ihr Schwerpunkt liege im Bereich Palliativmedizin, Geriatrie und Gerontopsychiatrie, speziell Demenz, und sie habe hier ein integratives Therapieangebot aufgebaut. Ein Vergleich der in diesem Bereich verordneten Medikamente mit der Vergleichsgruppe würde sicher ergeben, dass die Praxis deutlich über dem Durchschnitt liege, so die BAG.

    Nach weiteren Ermittlungen und Beratungen der Prüfgremien setzte diese schließlich einen Regress von rund 30.000 Euro fest. Dagegen legte die BAG erfolglos Widerspruch ein. Auch eine Klage gegen den Regressbescheid war erfolglos. Die BAG legte deshalb Berufung zum Landessozialgericht ein und scheiterte auch dort.

     

    Das sagt das Gericht

    Die BAG habe die von ihr behaupteten Praxisbesonderheiten nicht früh genug und auch nicht umfassend genug dargelegt und bewiesen.

    Praxisbesonderheiten sind anzuerkennen, wenn ein spezifischer, vom Durchschnitt der Vergleichsgruppe signifikant abweichender Behandlungsbedarf des Patientenklientels und die hierdurch hervorgerufenen Mehrkosten nachgewiesen werden. Die Abrechnung eines (bloßen) „Mehr“ an fachgruppentypischen Leistungen begründet keine Praxisbesonderheit.

    In der vertragsarztrechtlichen Wirtschaftlichkeitsprüfung obliegt es Vertragsärztin oder -arzt, besondere, einen höheren Behandlungsaufwand rechtfertigende atypische Umstände, wie Praxisbesonderheiten und kompensierende Einsparungen, festzustellen und darzulegen; diese Darlegung geht über die allgemeinen Mitwirkungspflichten nach § 21 Abs. 2 SGB X hinaus.

    Grundsätzlich ist es daher Angelegenheit des Vertragsarztes, die für ihn günstigen Tatsachen so genau wie möglich anzugeben und zu belegen, vor allem, wenn sie allein ihm bekannt sind oder nur durch seine Mithilfe aufgeklärt werden können.

    Der Vertragsarzt ist gehalten, diese Tatsachen im Prüfungsverfahren spätestens gegenüber dem Beschwerdeausschuss und nicht erst im nachfolgenden Gerichtsverfahren geltend zu machen. Dies betrifft Umstände, die sich aus der besonderen Praxis ergeben, aus Sicht des Arztes oder der Ärztin auf der Hand liegen und den Prüfgremien nicht ohne Weiteres anhand der Verordnungsdaten und der Honorarabrechnung bekannt sind oder sein müssen.

    Die Darlegungen müssen substantiiert sein und spezielle Strukturen der Praxis, aus denen Praxisbesonderheiten folgen können, aufzeigen. Die bloße Auflistung von Behandlungsfällen mit Diagnosen und Verordnungsdaten genügt nicht.

    Notwendig ist grundsätzlich, dass der Arzt seine Patientinnen und Patienten und deren Erkrankungen systematisiert, etwa schwerpunktmäßig behandelte Erkrankungen aufzählt und mitteilt, welcher Prozentsatz der Patienten die Krankheiten jeweils hat und welcher Aufwand an Behandlung bzw. Arzneimitteln durchschnittlich für die Therapie einer solchen Erkrankung nötig ist. Überzogene Anforderungen dürfen aber nicht gestellt werden.

    Die Prüfgremien müssen die Darlegungen des Arztes aufgreifen. Falls es weitere Ermittlungen von Amts wegen gibt, müssen die Prüfgremien dabei – im Wechselspiel von Amtsermittlung und (gesteigerter) Mitwirkungsobliegenheit des Vertragsarztes – auf ggf. notwendige Konkretisierungen hinwirken.

    Tipp

    Legen Sie Ihre Praxisbesonderheiten bei einer Wirtschaftlichkeitsprüfung so früh wie möglich dar. Nutzen Sie statistische Datenauswertungen und legen den Prüfgremien auch Belege dazu vor.

    Wir wissen, dass dies sehr aufwendig ist, aber nur so haben Sie eine Chance den Regress abzuwehren. Wir beraten Sie gerne dazu, die Hauptarbeit liegt aber leider bei Ihnen.

    Laden Sie jetzt die Praxisinfo „Wirtschaftlichkeitsprüfung“ herunter.

    Qualität in der ASV: Welche neuen Kriterien gelten für Ihr Ärzteteam?

    Für Ärzteteams der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung (ASV) gelten einheitlichere Qualitätsanforderungen. Einige Vorgaben, die bis jetzt nur für Vertragsärztinnen und -ärzte galten, hat der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) in die ASV übernommen. Es handelt sich dabei um die Qualitätssicherungsvereinbarungen nach § 135 Abs. 2 SGB V.

    Ein Beschluss des G-BA dazu wurde am 29.12.2023 im Bundesanzeiger veröffentlicht und tritt zum 1. 3.2024 in Kraft. Damit können die erweiterten Landesausschüsse die Qualifikationen in Kliniken und Praxen einheitlicher prüfen.

    Qualifikationsanforderungen gelten nun als erbracht, wenn mindestens eine Fachärztin oder ein Facharzt in der Einrichtung sie erfüllt. „Erfüllt“ heißt, dass eine Kollegin oder ein Kollege über die geforderte Facharztbezeichnung oder Weiterbildungsbefugnis verfügt, weitere leistungsspezifische Qualitätsanforderungen erfüllt oder im fraglichen Gebiet eine KV-Abrechnungsgenehmigung besitzt.

    Die Qualifikation liegt auch vor, wenn ASV-Klinikärztinnen und -ärzte in einem entsprechenden Zentrum arbeiten, das nach G-BA-Kriterien zertifiziert wurde.

    Neben den allgemeinen Anforderungen hat der G-BA auch leistungsspezifische Vorgaben in einen neuen Anhang zu § 4a der ASV-Richtlinie aufgenommen; in einem ersten Schritt für Langzeit-EKG, Strahlendiagnostik und -therapie sowie Koloskopie.

    Schrittweise wird der G-BA den Anhang weiter ergänzen. Für noch nicht übernommene Leistungen gelten bis dahin die Qualitätssicherungsvereinbarungen nach § 135 Abs. 2 SGB V in der ASV entsprechend.

    Tipp

    Sie haben Fragen rund um Abrechnung und Praxisorganisation? Dann wenden Sie sich an unsere Praxisberatung. Die persönliche Beratung ist bereits in Ihrem Mitgliedsbeitrag enthalten.

    MFA-Stelle attraktiver machen: Wie betriebliche Altersvorsorge anbieten?

    Medizinische Fachangestellte sollen ein auf sie zugeschnittenes Angebot zur betrieblichen Altersvorsorge (bAV) erhalten können. Dafür hat die Arbeitsgemeinschaft zur Regelung der Arbeitsbedingungen der Arzthelferinnen/Medizinischen Fachangestellten mit dem Verband medizinischer Fachberufe e.V. schon 2016 einen Tarifvertrag zur betrieblichen Altersversorgung und Entgeltumwandlung abgeschlossen. Sie können sich diesen Tarifvertrag und alle anderen abgeschlossenen Tarifverträge für MFA herunterladen.

    Bei der bAV handelt es sich um eine betriebliche Sozialleistung, die den Mitarbeitenden den Aufbau einer zusätzlichen Altersversorgung, neben der gesetzlichen Rente und privaten Vorsorge, ermöglicht.

    Generell haben beide Seiten Vorteile: Die Arbeitnehmer werden steuerlich gefördert und können für ihr Alter vorsorgen. Praxisinhaber profitieren von motivierten Angestellten und steigern ihre Attraktivität als Arbeitgeber. Das ist in Zeiten des Fachkräftemangels wichtig.

    Dabei stehen verschiedene Anbieter und Möglichkeiten zur Auswahl – unter anderem die Direktzusage, ein Pensionsfonds oder die Unterstützungskasse.

    Der einfachste Weg, eine bAV in der Arztpraxis oder im Medizinischen Versorgungszentrum einzurichten, ist eine Direktversicherung in Form der sogenannten Gesundheitsrente.

    Lesen Sie ebenfalls den Beitrag „Entgeltumwandlung: Zuschuss wird Pflicht“.

    Sie können sich zur betrieblichen Altersversorgung – wie zu auch allen anderen Versicherungen – an unseren Kooperationspartner Ecclesia med wenden.

    Nutzen Sie auch die Vorteile unserer anderen Kooperationspartner.

    Wann muss die PKV medizinisches Cannabis bezahlen?

    Private Krankenversicherer müssen Versicherten mit Glasknochenkrankheit keine Behandlung mit Medizinal-Cannabis bezahlen. Nach den bisherigen Erkenntnissen sei nicht feststellbar, dass Cannabis geeignet ist, von der Krankheit verursachte Schmerzen zu lindern, urteilte das Oberlandesgericht (OLG) Düsseldorf am 14.11.2023 (Az.: 13U 222/22).

     

    So kam es zur Entscheidung

    Ein Mann, der bei einer privaten Krankenversicherung versichert ist, leidet an Osteogenesis Imperfecta Typ 1 (Glasknochenkrankheit). Er hat behauptet, aufgrund dieser Krankheit träten regelmäßig Schmerzen auf, die mit ausgeprägter Immobilität verbunden seien. Weil die konventionellen Behandlungsmethoden ausgeschöpft seien und zumindest eine schwere Erkrankung mit wesentlichen Funktionseinschränkungen vorliege, müsse die Versicherung für die medizinisch notwendige Heilbehandlung durch Medizinal-Cannabis aufkommen.

    Er wollte sich daher seine Aufwendungen für die Versorgung mit Medizinal-Cannabis von der PKV erstatten lassen. Zudem beantragte er festzustellen, dass die Versicherung auch künftig verpflichtet ist, die Kosten für seine Versorgung mit ärztlich verordnetem Medizinal-Cannabis zu übernehmen.

    Die Versicherung meinte, bei akut auftretenden Schüben, wie sie laut Arztbericht bei dem Kläger vorkämen, sei Cannabis wegen seiner „Behandlungsträgheit“ nicht geeignet.

    Das Landgericht Mönchengladbach hat nach Durchführung einer Beweisaufnahme die Klage abgewiesen. Hiergegen wendete sich der Mann mit seiner Berufung.

     

    Das sagt das Gericht

    Der Mann leide unter einem schweren, multilokulären generalisierten Schmerzsyndrom bei Glasknochenkrankheit. Bei entsprechender Symptomatik komme die Erstattung von medizinischem Cannabis grundsätzlich in Betracht.

    Wesentliche gelenkarthrotische Veränderungen seien jedoch ausweislich des eingeholten Sachverständigengutachtens nicht feststellbar. Weitere Befunde, die den Vortrag zu seinen körperlichen Beschwerden – insbesondere der behaupteten Vielzahl von Brüchen – stützen könnten, habe der Mann ebenfalls nicht vorgelegt.

    Die Behandlung der bei ihm feststellbaren Symptomatik mit Medizinal-Cannabis sei nach heutiger medizinischer Einschätzung und aktuellem Wissensstand nicht als von der Schulmedizin allgemein anerkannte Methode anzusehen. Auch habe sie sich in der Praxis als weniger Erfolg versprechend herausgestellt als die Methoden und Arzneimittel der Schulmedizin.

    Der gerichtlich bestellte Sachverständige habe ausgeführt, mangels ausreichender Datenlage könne nicht festgestellt werden, dass die Therapie mit Medizinal-Cannabis eine entsprechende Linderung der im Zusammenhang mit der Glasknochenkrankheit stehenden Schmerzsymptomatik verspreche. Schließlich seien schulmedizinisch sowohl nichtmedikamentöse als auch verschiedene medikamentöse Behandlungen verfügbar. Der Mann habe nicht nachweisen können, dass diese Behandlungsmethoden bei ihm nicht wirksam seien oder gravierende Nebenwirkungen verursachten.

    Sichern Sie sich bei der Verordnung von umstrittenen Arzneimitteln ab und raten Sie Ihren Patienten, die Erstattungsfähigkeit mit der PKV abzuklären. Lieber erst die Kostenübernahme abgeklärt, als dass Ihr Patient die Kosten selbst tragen muss und ggfs. Ihre Rechnung nicht bezahlen oder Sie in Regress nehmen möchte.

    Laden Sie hier unsere Muster-Behandlungsverträge für Privatpatienten und für Kassenpatienten (IGeL) herunter.

    Praxis-Knowhow

    Kooperationsformen

    Sitzteilung, BAG, Jobsharing? Hier erfahren Sie, welche Kooperationsformen für Ärzte es gibt.

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    Atteste ausstellen

    Hier erfahren Sie, wie Sie Atteste richtig ausstellen und abrechnen und wann Sie ein Attest verweigern dürfen.

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    Berufsausübungsgemeinschaft

    Alles über Vor- und Nachteile und was Sie zur BAG-Gründung wissen müssen.

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