Regress vermeiden

Jede Abrechnung, die Sie als Vertragsarzt bei der Kassenärztlichen Vereinigung (KV) einreichen, wird geprüft. Hier erfahren Sie, wie die Prüfungen funktionieren und wie Sie Regresse von vorne herein vermeiden.

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Abrechnungen und verordnete und veranlasste Leistungen von Vertragsärzten werden geprüft. Zuständig sind die KVen und die Krankenkassen. Man unterscheidet zwischen

Wirtschaftlichkeitsprüfung (wurde wirtschaftlich verordnet?)
Abrechnungsprüfung (ist die Abrechnung korrekt und plausibel?)

Eine Form der Wirtschaftlichkeitsprüfung ist die Einzelfallprüfung. Sie führt besonders oft zum Regress. Landarzt, Hausarzt und Fachärztin in der Stadt sind gleichermaßen betroffen.

Die Durchführung der Abrechnungsprüfung wiederum passiert in bis zu 3 Schritten. Ihre Abrechnung als Arzt durchläuft aber nicht immer alle dieser Schritte.

Die gesetzliche Grundlage für sämtliche Prüfungen sind die §§ 106 bis 106d SGB V, und Abschnitt 12 Bundesmantelvertrag-Ärzte (BMV-Ä). Außerdem gibt es Richtlinien auf Bundesebene und Prüfvereinbarungen auf Landesebene. Die angewandte Prüfmethode kann daher regional unterschiedlich sein.

Abrechnungsprüfung durch die KV

Sobald Sie als niedergelassener Arzt die Quartalsabrechnung bei der Kassenärztlichen Vereinigung digital eingereicht haben, startet ein Prüfprogramm. Hier wird u. a. automatisiert geprüft, ob

die Abrechnung korrekt ist
die EBM-Regeln (Abrechnungsausschlüsse) eingehalten werden
alle Diagnosen angegeben sind, die ggf. für die abgerechnete Leistung erforderlich sind
die Fachgebietsgrenzen (Kapitel im EBM) eingehalten wurden
die Genehmigung für qualitätsgesicherte Leistungen vorliegt (arztbezogene Voraussetzungen)

Das geschieht alles vor der Honorarzuweisung. Korrekturen, die die KV vornimmt, werden also im Honorarbescheid ausgewiesen.

Tipp

Prüfen Sie den Honorarbescheid auf Kürzungen und Korrekturen.

Das Honorar wird bzw. bleibt gekürzt, wenn Sie keinen Widerspruch einlegen!

Abrechnungsprüfung durch die Krankenkasse

Nach der automatischen Inhalts-Kontrolle sendet die KV Ihre Abrechnung an die gesetzlichen Krankenkassen, damit diese die Zahlung an Sie (über die KV) auslösen. Nun prüft die Kasse diese Rechnung, also Ihre Abrechnung.

Die Prüfkriterien werden erneut zugrunde gelegt – dieses Mal aber nicht (nur) arztbezogen, sondern insbesondere versichertenbezogen:

Ist der Patient tatsächlich versichert gewesen?
Ist eine Leistung mehrfach, zu oft oder in zu kurzem Abstand in Anspruch genommen worden?
Sind die (versichertenbezogenen) Voraussetzungen tatsächlich erfüllt (z.B. chronische Krankheit im Sinne der Richtlinie, Geschlecht, Alter, Schwangerschaft…)?

Sollte die Krankenkasse Fehler feststellen oder Zweifel haben, teilt sie das der Kassenärztlichen Vereinigung mit. Die KV muss das Prüfergebnis umsetzen oder selbst noch einmal prüfen.

Auch wenn Sie korrekt abgerechnet haben, kann das Prüfsystem anschlagen. Sie müssen dann erklären, weshalb Ihre Abrechnung richtig ist. Achtung: Praxisbesonderheiten sind kein Argument mehr.

Andrea Schannath

Rechtsberatung

Weitere Informationen finden Sie auch unter Abrechnung erklärt.

Als betroffener Arzt erhalten Sie keine Post von der Krankenkasse. Wenn es zur Aufklärung des Sachverhaltes notwendig ist, dann schreibt die KV Sie an. Reagieren Sie, nehmen Sie Stellung!

In aller Regel werden die betreffenden Leistungen gekürzt, wenn Sie sich nicht äußern. Dann hilft nur noch der (meist kostenpflichtige) Widerspruch gegen die Entscheidung.

Mit Ihrer Stellungnahme haben Sie die Chance, dass keine Kürzung stattfindet.

Was ist eine Plausibilitätsprüfung?

Die Plausibilitätskontrolle ist Teil der sachlich-rechnerischen Abrechnungsprüfung in jedem Quartal. Sie soll feststellen, ob Ärzte die Leistungen, die sie abgerechnet haben, auch tatsächlich erbracht haben.

Die Plausibilitätsprüfung kann auf unterschiedliche Arten stattfinden, z. B.

als zeitbezogene Prüfung
durch Abgleich von Patientenidentitäten

Zeitbezogen

Zeitprofile sind das wichtigste Kriterium bei der Plausibilitätsprüfung. Dabei wird überprüft, ob der Arzt die abgerechneten Leistungen zeitlich überhaupt erbracht haben kann.

Jeder EBM-Ziffer ist ein Leistungsumfang und ein kalkulatorischer Zeitaufwand zugewiesen, den ein Arzt in der Regel dafür benötigt. Einige Gebührenordnungspositionen enthalten sogar Mindestzeitvorgaben für die Behandlung. Zum Beispiel muss ein problemorientiertes ärztliches Gespräch mit einem Patienten nach GOP 03230 mindestens 10 Minuten dauern, ansonsten darf diese Ziffer nicht angesetzt werden.

Anhand der abgerechneten Leistungen wird der erforderliche Zeitaufwand berechnet, den Sie zur Behandlung einsetzen mussten. Diese Rechengröße muss nicht immer der Realität in der Arztpraxis entsprechen.

Bei der zeitbezogenen Plausibilitätsprüfung wird Ihr Tagesprofil und Quartalsprofil kontrolliert. Auffällig sind:

mehr als 12 Stunden je Arzt (LANR) an mindestens 3 Tagen im Quartal
mehr als 780 Stunden im Quartal

Haben Sie als Arzt oder Ärztin eine halbe oder dreiviertel Zulassung, werden diese Zahlen entsprechend reduziert.

Patientenbezogen

Bei der Patienten-bezogenen Plausibilitätsprüfung geht es z. B. darum, ob Sie innerhalb einer Praxisgemeinschaft mit Ärzten unterschiedlicher Fachrichtung zu viele identische Patienten behandelt haben.

Zeigen das Tageszeitprofil, das Quartalsprofil oder die Patientenidentität eine Auffälligkeit, folgen weitere, anlassbezogene Überprüfungen auf Plausibilität.

Diese Gefahr droht Ärzten

Als Ergebnis der Abrechnungsprüfung kann es zu folgenden Maßnahmen kommen:

Die einzelnen falsch oder zu Unrecht abgerechneten Leistungen werden gestrichen, die Kürzung wird im Honorarbescheid vermerkt.

Falls das Geld schon an Sie ausbezahlt wurde, folgt ein Stellungnahmeverfahren. Je nach Ausgang des Verfahrens erhalten Sie ggf. einen Änderungsbescheid zum Honorarbescheid.
Bei zeit- oder patientenbezogenen Plausibilitätsprüfungen wird das Honorar für den unplausiblen Anteil der Abrechnung zurückgefordert. Das kann eine erhebliche Summe sein!

Das Geld war in diesen Fällen in der Regel schon an Sie ausbezahlt. Die Rückforderung wird dann mit den künftigen Rest- oder Abschlagszahlungen verrechnet. Sie erhalten in den Folgemonaten also weniger Geld.

Sich gegen Regress wehren

Ein Widerspruch gegen die Honorarkürzung ist in beiden Fällen möglich. Achten Sie auf die Fristen und holen Sie sich fachkundigen Rat ein – zum Beispiel beim Virchowbund.

Außerdem kann die Kassenärztliche Vereinigung in bestimmten Fällen weitere Konsequenzen ziehen:

Disziplinarverfahren
Antrag auf Entziehung der Zulassung
Anzeige bei den Strafverfolgungsbehörden
Einbeziehung des Beauftragten nach § 81a SGB V
Anzeige bei der Ärztekammer
Antrag auf Wirtschaftlichkeitsprüfung

Manche Praxis erhält wiederholt solche Kleinst-Regresse. Jeden einzeln zu beeinspruchen lohnt sich oft nicht – der Aufwand ist größer als die Ersparnis. Besser also, sie schon vorab zu verhindern.

Margaret Plückhahn

Praxisberatung

Was ist eine Wirtschaftlichkeitsprüfung?

Jeder Vertragsarzt ist zur Wirtschaftlichkeit verpflichtet. Das heißt, die von Ihnen erbrachten und verordneten Leistungen (z. B. Behandlungen oder Rezepte) müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein und dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten (WANZ-Kriterium, § 12 SGB V). Zur Steuerung wurden Budgets eingeführt.

Gibt die Plausibilitätsprüfung Anlass zu der Annahme, dass ein Mediziner die Leistungen in einem unwirtschaftlichen Ausmaß erbracht hat, kann die KV die Einleitung eines Verfahrens der Wirtschaftlichkeitsprüfung beantragen.

Aber auch ohne dass die KV tätig wird, kann und wird die Wirtschaftlichkeit kontrolliert.

Die Wirtschaftlichkeitsprüfung umfasst die Bereiche

1. ärztliche Leistung

2. ärztliche Verordnung

3. veranlasste Leistungen

Jede Verordnung und jede veranlasste Leistung kann auf Wirtschaftlichkeit überprüft werden.

Bevor erbrachte ärztliche Leistungen einer Praxis geprüft werden, muss entweder

ein Antrag von einer KV oder Krankenkasse gestellt werden. Dafür muss es einen begründeten Verdacht darauf geben, dass diese nicht notwendig, nicht geeignet, nicht fachgerecht erbracht oder wirtschaftlich unangemessen teuer waren.
eine Vereinbarung mit standardisierten Aufgreifkriterien zwischen den beiden Organisationen auf Landesebene getroffen werden.

Je nachdem, worin der Verdacht besteht, ist vom Einzelfall bis zur ganzen Abrechnung alles prüfbar.

Für die Wirtschaftlichkeitsprüfung bei verordneten und veranlassten Leistungen gelten konkrete bundeseinheitliche Rahmenvorgaben und regionale Prüfvereinbarungen.

Rahmenvorgaben für die Wirtschaftlichkeitsprüfung

Ärztlich verordnete Leistungen werden nach den Rahmenvorgaben u. a. für folgende Verordnungsbereiche geprüft:

Arznei- und Verbandmittel einschließlich Sprechstundenbedarf
Heilmittel
Hilfsmittel
Krankentransporte
häusliche Krankenpflege
Soziotherapie
Spezialisierte Ambulante Palliativversorgung
Leistungen der medizinischen Rehabilitation

Einzelfallprüfung

Zusätzlich kann es eine Einzelfallprüfung bei einem konkreten Verdacht geben, zum Beispiel

im Arzneimittelbereich:

Verstoß gegen die Arzneimittel-Richtlinie des G-BA
Verordnung im „Off-Label-Use“
Verordnung unwirtschaftlicher Mengen (auch Sprechstundenbedarf)
Verordnung sogenannter fiktiv zugelassener Medikamente
Unwirtschaftlicher Bezugsweg (Sprechstundenbedarf)
Ausstellung von Blankorezepten

in allen Verordnungsbereichen:

Verordnung während eines stationären Aufenthalts
Verordnung für einen verstorbenen bzw. nicht leistungsberechtigten Patienten
Verstoß gegen die weiteren Richtlinien des G-BA, z. B.
- Heilmittel-Richtlinie
- Hauskrankenpflege-Richtlinie
- Krankentransport-Richtlinie
- Hilfsmittel-Richtlinie

Statistische Vergleichsprüfung

Neben der Einzelfallprüfung unterliegen Medikamente und Heilmittel auch noch der statistischen Vergleichsprüfung (auch: Durchschnittswert-Prüfung).

Die berühmt-berüchtigte Richtgrößen-Prüfung wurde zwar als Pflichtprüfung „abgeschafft“, aber nur die Methode. Geprüft wird weiterhin.

Behalten Sie die Kosten im Blick

Die Prüfmethoden sind regional sehr unterschiedlich. Sie betreffen in der Regel die gesamten Verordnungen eines Jahres. Daher empfiehlt sich ein kontinuierliches Monitoring der verursachten Kosten für Arzneimittel und Heilmittel.

Diese Gefahr droht Ärzten

Wenn Sie gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot verstoßen, droht Ihnen eine Nachforderung (Regress) oder die Kürzung des Honorars.

Im Rahmen der Einzelfallprüfung kann für jede einzelne Unwirtschaftlichkeit ein Regress verhängt werden. Ein Recht auf vorherige Beratung gibt es nicht.

Allerdings muss diese Sanktion innerhalb von 2 Jahren angeordnet werden. Die Frist läuft

ab Erlass des Honorarbescheids (erbrachte Leistungen)
ab Ende des Kalenderjahres der Verordnung

Die Regressforderung im zweiten Fall umfasst manchmal „nur“ die Differenz der Kosten zwischen der wirtschaftlichen und der tatsächlich verordneten Leistung.

Auffällig ist, dass die Krankenkassen seit einigen Jahren vermehrt Einzelfallprüfungen durchführen und „Mini-Regresse“ von unter 100 Euro oder im niedrigen 3-stelligen Bereich verhängen.

Strategien, um Honorarrückforderungen und Regresse zu vermeiden

Achten Sie darauf, dass die Kalkulationszeiten im EBM auch in Ihrem PVS hinterlegt sind. Überprüfen Sie regelmäßig, wo Sie im Zeit-Budget liegen.
Rechnen Sie so ab, dass 12 Stunden pro Tag und 780 Stunden pro Quartal nicht überschritten werden.
Kodieren Sie die Diagnosen korrekt und achten Sie dabei auf entsprechende Abrechnungsbedingungen.
Hinterlegen Sie Leistungen mit Diagnosebezug entsprechend EBM im PVS.
Rechnen Sie qualitätsgesicherte Leistungen nur ab, wenn die Genehmigung dafür vorliegt.
Halten Sie die Kriterien der Qualitätsvereinbarung immer ein.
Führen Sie für Ihre Praxis ein Monitoring der Verordnungen ein.
Nutzen Sie das Statistikprogramm Ihres PVS.
Fordern Sie unterjährige und jährliche Auswertungen und Unterlagen der KV an.
Besuchen Sie unsere Webinare, u. a. zu den Themen Verordnung und Abrechnung.

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Kostenlose Beratung für Mitglieder

Lassen Sie sich so früh wie möglich rechtlich beraten – am Besten noch bevor das Verfahren beginnt. Unsere Rechtsberatung prüft Ihre Stellungnahme und gibt Ihnen wertvolle Tipps, z. B. welche Praxisbesonderheiten Sie geltend machen können.

Wir haben schon vielen Kollegen geholfen, einen Regress abzuwenden und ihr wohlverdientes Geld zu behalten.

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Zusätzlichen Schutz bietet eine Regressversicherung. Besonders günstig ist die Versicherung der Ecclesia Med durch einen Gruppenvertrag. Dieses Angebot gilt exklusiv für Mitglieder des Virchowbundes und ist auf dem freien Markt nicht erhältlich. Hier erfahren Sie mehr zur Regressversicherung.