Regress vermeiden: Wirtschaftlichkeits- und Plausibilitätsprüfung

Die Kassenärztlichen Vereinigungen prüfen die Abrechnung jedes Vertragsarztes auf Plausibilität und Wirtschaftlichkeit. Vor Regressen müssen sich Praxisärzte heutzutage aber kaum noch fürchten. Erfahren Sie, wie die Prüfungen funktionieren und was Sie konkret tun können, um Regresse von vorne herein zu vermeiden.

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Wer als Arzt durchschnittlich viel verordnet, durchschnittlich hohe Kosten bei der Krankenkasse verursacht und nicht auffällig zu lange oder zu schnell arbeitet, verschwindet üblicherweise unter dem Radar der Kassenärztlichen Vereinigungen.

Dagegen droht Ärzten, die aus dem Durchschnitt herausfallen, eine Plausibilitäts- oder Wirtschaftlichkeitsprüfung. Das ist noch kein Grund zur Panik. Denn Sie bekommen die Gelegenheit, Stellung zu nehmen.

Die gesetzliche Grundlage für sämtliche Prüfungen sind die §§ 106a bis 106d SGB V, §§ 45-46 Bundesmantelvertrag-Ärzte (BMV-Ä) bzw. § 32 Bundesmantelvertrag-Ärzte/Ersatzkassen (EKV). Außerdem gibt es Richtlinien auf Landes- und Bundesebene. Die angewandte Prüfmethode kann regional unterschiedlich sein.

Was ist eine Plausibilitätsprüfung?

Die Plausibilitätskontrolle ist Teil der sachlich-rechnerischen Abrechnungsprüfung in jedem Quartal. Sie soll feststellen, ob Ärzte die Leistungen, die sie abgerechnet haben, auch tatsächlich erbracht haben.

Die KV ist für die Durchführung der Plausibilitätsprüfung zuständig. Sie wendet ein Prüfraster auf die Abrechnungsdaten an, um Auffälligkeiten zu erkennen.

Wenn ein konkreter Verdacht oder ein anderer Anlass besteht, kann ebenfalls eine Plausibilitätsprüfung eingeleitet werden.

 

So wird geprüft

Zeitprofile sind das wichtigste Kriterium bei der Plausibilitätsprüfung. Dabei wird überprüft, ob der Arzt die abgerechneten Leistungen zeitlich überhaupt geschafft haben kann.

Jeder EBM-Ziffer ist ein Leistungsumfang und ein erforderlicher Zeitaufwand zugewiesen, die ein Arzt in der Regel dafür benötigt. Einige Gebührenordnungspositionen enthalten sogar Mindestzeitvorgaben für die Behandlung. Zum Beispiel muss ein problemorientiertes ärztliches Gespräch mit einem Patienten nach GOP 03230 mindestens 10 Minuten dauern, ansonsten darf diese Ziffer nicht angesetzt werden.

Anhand der abgerechneten Leistungen wird der ungefähre Zeitaufwand berechnet, den Sie zur Behandlung einsetzen mussten. Diese Rechengröße muss nicht immer der Realität in der Arztpraxis entsprechen.

 

Folgende Faktoren fallen bei der Plausibilitätsprüfung auf:

 

Tageszeitprofil

  • mehr als 12 Stunden je Arzt (LANR) an mindestens 3 Tagen im Quartal
  • mehr als 780 Stunden im Quartal

Bei halber oder dreiviertel Zulassung werden diese Zahlen entsprechend reduziert.

 

Fallzahlentwicklung

  • über 20 % mehr Fälle als im Vorjahresquartal
  • über 20 % mehr Notfälle als im Vorjahresquartal
  • mehr als 15 % Fälle durch Vertretungen

 

Sonstiges

  • über 25 % höhere Honorarforderung als im Vorjahresquartal
  • über 20 % mehr Leistungspositionen als im Vorjahresquartal
  • 20 % identische Patienten bei Praxisgemeinschaften im selben Versorgungsbereich
  • 20 % identische Patienten bei Praxisgemeinschaften in unterschiedlichen Versorgungsbereichen
  • Leistungen ohne Abrechnungsberechtigung bzw. fachliche und apparative Voraussetzungen
  • nicht oder nicht vollständig erbrachte Leistungen
  • Verstoß gegen das Gebot der persönlichen Leistungserbringung
  • falsche Gebührenordnungspositionen in der Abrechnung
  • fehlende ICD- und/oder OPS-Kodierung

Auch die gesetzlichen Krankenkassen überprüfen die Abrechnung z. B. darauf, ob die abgerechneten Leistungen zur Diagnose passen.

 

Konsequenzen

Wurden Auffälligkeiten festgestellt, wird die Praxis bzw. der Arzt aufgefordert, dafür eine plausible Erklärung zu liefern. Haben Sie z. B. die abgerechnete Arbeitszeit nur rechnerisch aber nicht real überschritten, weil Sie einige der Leistungen zulässiger Weise an MFA delegiert haben? Haben Sie Grundpauschalen abgerechnet, aber nur einen Teil der enthaltenen Leistungen erbracht – oder zu einem späteren Zeitpunkt?

Die KV bittet Sie um eine Stellungnahme entweder schriftlich (ggfs. mit ergänzenden Unterlagen) oder im persönlichen Gespräch. Danach erhalten Sie eine schriftliche Mitteilung über das Ergebnis der Prüfung.

Ist die Abrechnung nach wie vor nicht plausibel, wird sie berichtigt bzw. das zu viel bezahlte Geld zurückgefordert. Die KV hat dafür 2 Jahre ab Erlass des Honorarbescheides Zeit. Gegen die Entscheidung können betroffene Ärzte Widerspruch einlegen und vor dem Sozialgericht klagen.

Außerdem kann die KV weitere Konsequenzen ziehen:

  • Disziplinarverfahren
  • Antrag auf Entziehung der Zulassung
  • Anzeige bei den Strafverfolgungsbehörden
  • Einbeziehung des Beauftragten nach § 81a SGB V
  • Anzeige bei der Ärztekammer
  • Wirtschaftlichkeitsprüfung

Was ist eine Wirtschaftlichkeitsprüfung?

Jeder Vertragsarzt ist zur Wirtschaftlichkeit verpflichtet. Das heißt, die von Ihnen erbrachten und verordneten Leistungen (z. B. Behandlungen oder Rezepte) müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein und dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten (WANZ-Kriterium, § 12 SGB V). Ärzte, die das Budget für gesetzlich versicherte Patienten über Gebühr belasten, werden zuerst beraten und im Wiederholungsfall bestraft.

 

So wird geprüft

Die Wirtschaftlichkeitskontrolle umfasst die Bereiche

  1. ärztliche Leistung
  2. ärztliche Verordnung

Bevor erbrachte ärztliche Leistungen einer Praxis geprüft werden, muss ein Antrag von einer KV oder Krankenkasse gestellt werden. Dafür muss es einen begründeten Verdacht darauf geben, dass diese nicht notwendig, nicht geeignet, nicht fachgerecht erbracht oder wirtschaftlich unangemessen teuer waren.

Neben der Durchschnittsprüfung ist z. B. auch eine Überprüfung nach Richtgrößen oder Zielwerten möglich. Die Zufälligkeitsprüfung wurde mit dem Terminservice- und Versorgungsgesetz (TSVG) abgeschafft.

 

Ärztlich verordnete Leistungen werden nach den Rahmenvorgaben u. a. für folgende Verordnungsbereiche geprüft:

  • medizinische Rehabilitation
  • Arznei- und Verbandmittel einschließlich Sprechstundenbedarf
  • Heilmittel
  • Hilfsmittel
  • Krankenhausbehandlungen

 

Zusätzlich kann es eine Einzelfallprüfung bei einem konkreten Verdacht geben:

  • Verstoß gegen die Arzneimittelrichtlinie des G-BA
  • Verordnung im „Off-Label-Use“
  • Verordnung unwirtschaftlicher Mengen (auch Sprechstundenbedarf)
  • Verordnung sogenannter fiktiv zugelassener Arzneimittel
  • Unwirtschaftlicher Bezugsweg (Sprechstundenbedarf)
  • Verordnung während eines stationären Aufenthalts
  • Verordnung für einen Toten bzw. nicht leistungsberechtigten Patienten
  • Ausstellung von Blankorezepten

Die einst gefürchteten Arzneimittel-Regresse finden so gut wie gar nicht mehr statt.

 

Konsequenzen

Wenn Sie gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot verstoßen, droht Ihnen eine Nachforderung (Regress) oder die Kürzung des Honorars. Allerdings muss diese Sanktion innerhalb von 2 Jahren verhängt werden. Die Frist läuft

  • ab Erlass des Honorarbescheids (erbrachte Leistungen)
  • ab Ende des Kalenderjahres der Verordnung

Die Nachforderung im zweiten Fall darf nur die Differenz der Kosten zwischen der wirtschaftlichen und der tatsächlich verordneten Leistung umfassen.

Beim ersten Verstoß gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot droht noch keine Regressforderung. Stattdessen werden Sie zuerst beraten, wie Sie Unwirtschaftlichkeit beim Verordnen in Zukunft vermeiden können. Nur wenn innerhalb von 5 Jahren nach der Beratung wieder Auffälligkeiten auftreten, kann die Prüfstelle Geld zurückverlangen. Die einzige Ausnahme: Einzelfallprüfungen.

Strategien, um einen Regress zu vermeiden

Das Risiko für einen Regress ist in den letzten Jahren stark gesunken. Regressforderungen können einen niedergelassenen Arzt nur noch innerhalb von 2 Jahren ab Erlass des Honorarbescheids treffen. Und selbst dann muss meistens eine Beratung vorausgegangen sein.

Plausibilitätsprüfung vermeiden
  • Zeitprofil: nicht mehr abrechnen als 12 Stunden pro Tag und 780 Stunden pro Quartal
  • Wirtschaftlichkeit: im Durchschnitt der Fachgruppe (Richtgrößen) bleiben oder Praxisbesonderheit nachweisen
  • Diagnosequalität: abgerechnete EBM-Ziffern durch qualifizierende Diagnosen absichern
  • Qualitätssicherung: Kriterien der Qualitätsvereinbarung immer einhalten
  • Dokumentation: nachvollziehbar und inkl. konkreter EBM-Anforderungen dokumentieren

Auch wenn Sie korrekt abgerechnet haben, kann das Prüfsystem anschlagen. Sie müssen dann lediglich erklären, weshalb Sie mit Ihrer Abrechnung aus dem Rahmen fallen. Daher sollten Sie unbedingt Stellung im Verfahren beziehen.

Andrea Schannath
Rechtsberatung

Überschreitungen im Zeitprofil können Sie z. B. so erklären:

  • Beschäftigung eines Weiterbildungsassistenten/in
  • Notdienst
  • Zeiten nach Praxisabwesenheit ohne Vertretung (Krankheit/Urlaub)
  • neu niedergelassen

 

Fallzahlsteigerungen können begründet werden durch:

  • Tod/Vertretung eines Kollegen
  • Praxis im Neubaugebiet
  • saisonale Schwankungen
  • Änderungen des Leistungsspektrums, z. B. durch erweiterte Qualifikation oder neue Geräte

 

Auch bei einer Wirtschaftlichkeitsprüfung können Sie solche Praxisbesonderheiten anführen.

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