Abrechnung erklärt: So funktionieren EBM und GOÄ

Die Honorarabrechnung von ärztlichen Leistungen ist komplex. Hier geben wir einen Überblick über das Vergütungs-System und Tipps zur besseren Abrechnung.

Je nachdem, ob sie vertragsärztliche oder privatärztliche Leistungen erbringen, rechnen niedergelassene Ärzte nach dem EBM oder der GOÄ ab. Dabei sind sie innerhalb des EBM an Punktwerte und die morbiditätsbedingte Gesamtvergütung gebunden, und innerhalb der GOÄ an die Schwellenwerte und die Steigerungssätze. Sie dürfen ihr Honorar also nicht frei bestimmen.

Dennoch haben Ärzte die Chance, ihre Vergütung zu steigern. Dabei hilft es zu verstehen, wie ärztliche Leistungen vergütet werden.

Der Einheitliche Bewertungsmaßstab (EBM) ist die Rabattgebührenordnung für die Versorgung von Patienten der gesetzlichen Krankenkassen. Der EBM beinhaltet sowohl Honorare für Einzelleistungen als auch Pauschalen.

Im aktuellen EBM müssen Vertragsärzte die durchschnittliche Leistung für einen Fall pro Quartal und unabhängig von der Zahl der Praxisbesuche abrechnen. Außerdem verfügen sie nur über ein bestimmtes Versorgungs-Budget, das sie ausschöpfen dürfen. Das gilt auch für angestellte Ärzte.

Das Regelleistungsvolumen (RLV) gilt auch als „Praxisbudget“. Es gibt an, wie viele EBM-Leistungen ein Vertragsarzt bzw. eine Praxis maximal erbringen und abrechnen darf. Die Kassenärztlichen Vereinigungen weisen dieses Budget für jedes Quartal im Vorfeld zu.

Praxisgründer genießen in den ersten 3 Jahren eine Sonderbehandlung. Sie erhalten meist das Budget des Fachgruppendurchschnitts.

Je nach Qualifikation können Ärzte und Praxen noch Zusatzbudgets für besondere Leistungen (QZV) erhalten. Werden mehr Leistungen erbracht als RLV und QZV vorsehen, werden die darüber hinausgehenden Leistungen nur noch abgestaffelt bezahlt. Unterversorgte Regionen sind davon ausgenommen.

Wie RLV, QZV und die Abstaffelung funktionieren, erklären wir im Beitrag Regelleistungsvolumen. Lesen Sie auch, wie die Leistungsmenge mit der Plausibilitäts- und Wirtschaftlichkeitsprüfung zusammenhängt.

Für jede vertragsärztliche Leistung oder jede Pauschale gibt es im EBM einen meist 5-stelligen Zifferncode: die Gebührenordnungsposition (GOP). Den GOP ist kein fester Preis zugeordnet, sondern Punkte. Ihr Wert in Euro schwankt von Quartal zu Quartal und von Region zu Region.

Für jede EBM-Abrechnungsziffer ist ein Leistungsumfang und ein erforderlicher Zeitaufwand definiert, die ein Arzt in der Regel dafür benötigt. Einige Gebührenordnungspositionen enthalten sogar Mindestzeitvorgaben für die Behandlung.

Die Abrechnung wird normalerweise automatisiert mithilfe der Praxissoftware erstellt. Dafür werden alle Leistungen, die für einen GKV-Patienten erbracht wurden, mit Gebührenposition, Datum und Diagnose aufgelistet. Die vollständige Abrechnung wird quartalsweise an die Kassenärztliche Vereinigung (KV) gesendet.

Die KV prüft die Abrechnung. Mehr dazu erfahren Sie unter dem Thema Wirtschaftlichkeitsprüfung.

Die Vergütung wird in Form von monatlichen Abschlagszahlungen gezahlt. Die Schlusszahlung folgt im jeweils übernächsten Quartal.

Zur Online-Version des EBM

Beispiele für EGV-Leistungen

• Impfungen
• Prävention
• Ambulante Operationen
• Ambulante spezialfachärztliche Versorgung (ASV)
• Disease-Management-Programme
• Pauschale für die fachärztliche Grundversorgung

Freie Leistungen (MGV-Leistungen ohne Mengenbegrenzung)

• Ärztlicher Bereitschaftsdienst
• Dringende Hausbesuche

Jährlich wird der Punktwert des EBM neu im Bewertungsausschuss zwischen der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) und dem GKV-Spitzenverband verhandelt. Die einzelnen Kassenärztlichen Vereinigungen treten auf dieser Basis in regionale Verhandlungen mit den Krankenkassen ein. Das kann dazu führen, dass z. B. ein Hausbesuch in Bayern höher vergütet werden als in Brandenburg.

Die Aufgabe der Kassenärztlichen Vereinigungen ist es, das Geld aus MGV und EGV unter den Vertragsärzten zu verteilen. Für den hausärztlichen und den fachärztlichen Versorgungsbereich gibt es getrennte Budgettöpfe. Weitere Steuerungsmechanismen sollen verhindern, dass eine Arztpraxis oder Fachgruppe die Vergütung übermäßig ausdehnt und andere Kollegen benachteiligt werden.

Die Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) listet alle Versorgungs-Leistungen auf, die Patienten überhaupt erhalten können. Die Leistungslegende definiert, was die einzelnen Leistungen im Detail beinhalten.

Die GOÄ wird genutzt, um direkt mit privat versicherten Patienten abzurechnen. Sie gilt aber auch für GKV-Selbstzahler, die IGeL-Leistungen wünschen oder die Kostenerstattung gewählt haben. Erfahren Sie hier, wie Sie korrekte GOÄ-Rechnungen erstellen.

Die Gebührenordnung für Ärzte legt Mindest- und Höchstsätze für jede Leistung fest. Der Schwellenwert (2,3-facher Gebührensatz) bildet als Mittelwert die durchschnittliche Leistung ab. Überdurchschnittlich schwierige Leistungen werden über dem Schwellenwert und unterdurchschnittlich aufwändige Leistungen unter dem Schwellenwert abgerechnet.

Über den Steigerungsfaktor darf der Arzt selbst „nach billigem Ermessen“ bestimmen. Die Mindest- und Höchstsätze schützen sowohl Patienten als auch Ärzte vor unlauterem Wettbewerb.

Bei der GOÄ-Abrechnung gibt es keine Mengenbeschränkungen und keine Budgets. Es gibt allerdings Ausschlüsse, welche GOÄ-Ziffern nicht gemeinsam abgerechnet werden dürfen.

Im Praxisärzte-Blog erklären wir, wie die GOÄ-Steigerung funktioniert. Außerdem geben wir regelmäßig Abrechnungstipps zu GOÄ-Ziffern.

Wenn die GOÄ keine passende Abrechnungsziffer für eine ärztliche Leistung enthält (z. B. weil die Leistung neu ist und noch nicht enthalten), dürfen Sie analog abrechnen. Dann wählen Sie eine Ziffer, die nach Art, Kosten- und Zeitaufwand gleichwertig ist. Die Bundesärztekammer veröffentlicht regelmäßig Abrechnungsempfehlungen für die Analogziffern.

Zur Online-Version der Gebührenordnung für Ärzte

Höhere Vergütung erzielen durch bessere Abrechnung

Umfragen zeigen, dass die meisten Praxen Geld beim Abrechnen verschenken. Abrechnungstipps für GOÄ und EBM erhalten Sie monatlich im Praxisärzte-Blog. Dort erklären wir u. a., welche Chancen Sie auf ein Ausfallhonorar haben. Weitere Tipps, wie Sie Kosten senken und Gewinne steigern, finden Sie im Bereich Abrechnung und Finanzen.

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