Abrechnung erklärt

Die Honorarabrechnung von ärztlichen Leistungen ist komplex. Hier geben wir einen Überblick über das Vergütungs-System und Tipps zur besseren Abrechnung.

Je nachdem, ob sie vertragsärztliche oder privatärztliche Leistungen erbringen, rechnen niedergelassene Ärzte nach dem EBM oder der GOÄ ab. Dabei sind sie innerhalb des EBM von Punktwerten und der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung abhängig, und innerhalb der GOÄ von Schwellenwerten und möglichen Steigerungssätzen. Sie dürfen ihr Honorar also nicht frei bestimmen.

Dennoch haben Ärzte die Chance, ihre Vergütung zu steigern. Dabei hilft es zu verstehen, wie ärztliche Leistungen vergütet werden.

Der Einheitliche Bewertungsmaßstab (EBM) ist die Gebührenordnung für die Versorgung von Patienten der gesetzlichen Krankenkassen. Der EBM beinhaltet sowohl Honorare für Einzelleistungen als auch Pauschalen. Der EBM listet auch Leistungen, die früher einmal eine Einzelleistung waren, aber mittlerweile in Pauschalen eingepreist wurden.

Vertragsärzte müssen die erbrachten Leistungen nach dem Einheitlichen Bewertungsmaßstab abrechnen. Der EBM legt fest, welche Leistungen abgerechnet werden können, welchen Inhalt diese Leistungen haben und welchen Wert (in Punkten).

Unabhängig von der Zahl der Praxisbesuche pro Patient und Quartal verfügen Vertragsärzte nur über ein bestimmtes „Versorgungs-Budget“, bis zu dem die Leistungen vollständig vergütet werden. Ist das Budget ausgeschöpft, werden die darüber hinausgehenden Leistungen abgestaffelt oder nicht vergütet. Das gilt auch für angestellte Ärzte.

Das „Praxisbudget“ wird regional unterschiedlich genannt, z. B. Regelleistungsvolumen(RLV), Individualbudget, Basis-Euro-Volumen. Es ist die Begrenzung (Menge bzw. Geld), die der Praxis zugeteilt wird. Es gibt an, wie viele EBM-Leistungen ein Vertragsarzt bzw. eine Praxis maximal erbringen und abrechnen darf bzw. vergütet bekommt.

Auch für qualitätsgebundene Leistungen wird teilweise ein eigenes „Budget“ berechnet. Häufig wird es Qualifikationsbezogenes Zusatzvolumen (QZV) genannt.  

Die Kassenärztlichen Vereinigungen weisen diese Budgets für jedes Quartal im Vorfeld zu.

Für jede vertragsärztliche Leistung oder jede Pauschale gibt es im EBM einen meist 5-stelligen Zifferncode: die Gebührenordnungsposition (GOP).

Den GOP ist kein fester Preis zugeordnet, sondern Punkte. Der Wert der Leistung hängt also vom Wert des Punktes ab: dem Punktwert. Dieser Punktwert orientiert sich zwar am bundesweit (jährlich) festgelegten Orientierungspunktwert. Er kann jedoch von Quartal zu Quartal und von Region zu Region unterschiedlich sein.

Für jede EBM-Abrechnungsziffer sind für die ärztliche Leistung ein Leistungsumfang und eine Kalkulationszeit definiert. Die Kalkulationszeit ist der standardisierte Zeitaufwand, den ein Arzt in der Regel dafür benötigt. Einige Gebührenordnungspositionen enthalten sogar Mindestzeitvorgaben für die Behandlung.

Die Abrechnung wird normalerweise automatisiert mithilfe der Praxissoftware erstellt. Dafür werden alle Leistungen, die für einen GKV-Patienten erbracht wurden, mit Gebührenposition, Datum und Diagnose aufgelistet. Die vollständige Abrechnung wird quartalsweise an die Kassenärztliche Vereinigung (KV) gesendet.

Die KV prüft die Abrechnung. Mehr dazu erfahren Sie unter dem Thema Abrechnungsprüfung.

Die Vergütung wird in Form von monatlichen Abschlagszahlungen gezahlt. Die Schlusszahlung folgt in der Regel im jeweils übernächsten Quartal.

Zur Online-Version des EBM

Beispiele für EGV: extrabudgetäre Leistungen (regional)

• Ambulante Operationen
• Vorsorgen, Früherkennungen
• Assistierte Reproduktion
• Substitutionsbehandlung

Unabhängig von MGV oder aMGV werden z. B. vergütet:

• Impfungen gemäß Schutzimpfungs-Richtlinie
• Ambulante spezialfachärztliche Versorgung (ASV)

Freie Leistungen (MGV-Leistungen ohne Mengenbegrenzung)

Diese gehen zu Lasten der Gesamtvergütung, werden jedoch nicht abgestaffelt. Sofern die MGV ausgeschöpft wird, werden als Auslgeich alle anderen Leistungen, die nicht frei sind, entsprechend höher abgestaffelt. Beispiele (regional):

• Ärztlicher Bereitschaftsdienst
• Dringende Hausbesuche
• Sachkosten

Jährlich wird der Punktwert des EBM neu im Bewertungsausschuss zwischen der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) und dem GKV-Spitzenverband verhandelt. Die einzelnen Kassenärztlichen Vereinigungen treten auf dieser Basis in regionale Verhandlungen mit den Krankenkassen ein. Das kann dazu führen, dass z. B. ein Hausbesuch in Bayern höher vergütet werden als in Brandenburg.

Die Aufgabe der Kassenärztlichen Vereinigungen ist es, das Geld aus MGV unter den Vertragsärzten zu verteilen. Für den hausärztlichen und den fachärztlichen Versorgungsbereich gibt es getrennte Budgettöpfe. Weitere Steuerungsmechanismen sollen verhindern, dass eine Arztpraxis oder Fachgruppe die Vergütung übermäßig ausdehnt und andere Kollegen benachteiligt werden.

Die Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) listet alle Versorgungs-Leistungen auf, die Patienten überhaupt erhalten können. Die Leistungslegende definiert, was die einzelnen Leistungen im Detail beinhalten.

Die GOÄ wird genutzt, um direkt mit privat versicherten Patienten abzurechnen. Sie gilt aber auch für GKV-Selbstzahler, GKV-Versicherte, die IGeL-Leistungen wünschen oder Kostenerstattung gewählt haben. Erfahren Sie hier, wie Sie korrekte GOÄ-Rechnungen erstellen.

Beim Behandlungsvertrag sind Sie nicht an die Grenzen dessen gebunden, was die Krankenkasse dem Versicherten erstattet. Weder Krankenkasse noch KV haben hier ein Mitspracherecht.

Die Gebührenordnung für Ärzte legt Mindest- und Höchstsätze für jede Leistung fest. Der Schwellenwert (2,3-facher Gebührensatz) bildet als Mittelwert die durchschnittliche Leistung ab. Überdurchschnittlich schwierige Leistungen werden über dem Schwellenwert und unterdurchschnittlich aufwändige Leistungen unter dem Schwellenwert abgerechnet.

Über den Steigerungsfaktor darf der Arzt selbst „nach billigem Ermessen“ bestimmen. Die Mindest- und Höchstsätze schützen sowohl Patienten als auch Ärzte vor unlauterem Wettbewerb.

Bei der GOÄ-Abrechnung gibt es keine Mengenbeschränkungen und keine Budgets. Es gibt allerdings Ausschlüsse, welche GOÄ-Ziffern nicht gemeinsam abgerechnet werden dürfen.

Im Praxisärzte-Blog erklären wir, wie die GOÄ-Steigerung funktioniert. Außerdem geben wir regelmäßig Abrechnungstipps zu GOÄ-Ziffern.

Wenn die GOÄ keine passende Abrechnungsziffer für eine ärztliche Leistung enthält (z. B. weil die Leistung neu ist und noch nicht enthalten), dürfen Sie analog abrechnen. Dann wählen Sie eine Ziffer, die nach Art, Kosten- und Zeitaufwand gleichwertig ist. Die Bundesärztekammer veröffentlicht regelmäßig Abrechnungsempfehlungen für die Analogziffern.

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Höhere Vergütung erzielen durch bessere Abrechnung