Rechtsnews 04/2024

Bei einer Wirtschaftlichkeitsprüfung müssen Sie Praxisbesonderheiten ausführlich darstellen und die Behandlungsdokumentation vorlegen.

In einem jüngst verhandelten Fall ging es konkret um die Abrechenbarkeit der GOP 35100 und 35110 EBM. Diese erfordert keine codierte F-Diagnose. Ein Arzt kann diese Leistungen auch dann nachweisen, wenn sie nicht mittels F-Diagnose codiert sind. Dazu muss er der Prüfungsstelle die entsprechende Behandlungsdokumentation vorlegen, aus der sich eine funktionelle Störung und zugleich eine seelische Belastung des Patienten ergeben.

Die GOP 35110 darf von der Prüfstelle nicht fallbezogen geprüft werden, weil diese Leistung auch mehrfach im Quartal erbracht werden kann. Das hat das Sozialgericht Marburg am 31.1.2024 (S 17 KA 319/21 und S 17 KA 320/21) entschieden.

So kam es zur Entscheidung

Ein Facharzt für Innere Medizin nimmt an der hausärztlichen Versorgung teil und ist seit 1982 in einer Einzelpraxis niedergelassen. Er verfügt über die Genehmigung für die „Psychosomatische Grundversorgung“.

Im Rahmen eines Prüfverfahrens der Prüfstelle zeigte sich, dass er in den Jahren 2015 bis 2018 die GOP 35100 („Differentialdiagnostische Klärung psychosomatischer Krankheitszustände“) und 35110 EBM („Verbale Intervention bei psychosomatischen Krankheitszuständen“) zwischen 3 und 4-mal so häufig abrechnete wie seine Fachkollegen aus der Vergleichsgruppe.

Damit konfrontiert, machte der Arzt gegenüber der Prüfstelle folgende Praxisbesonderheiten geltend:

• besonderer Schwerpunkt in der Behandlung junger Patienten
• junge Bevölkerungsstruktur im Einzugsgebiet der Praxis
• geringe Wirtschaftskraft im Einzugsgebiet
• wenige Hausärzte in Umgebung
• Hochschule in der Nähe der Praxis
• Praxis arbeitet mit der Jugendhilfe zusammen
• Betreuung arbeitsloser Jugendlicher durch die Praxis
• viele junge Patienten aus schwierigem sozialem Umfeld mit geringen Zukunftsaussichten
• daher viele psychosomatische Beschwerden
• hohe Zahl von entsprechenden Medikamenten verordnet
• dagegen behandelt die Praxis sehr wenige ältere Patienten

Zum Beleg der psychosomatischen Beschwerden legte der Arzt der Prüfstelle verschiedene Behandlungsdokumentationen vor.

Die Prüfstelle führte eine Prüfung der Häufigkeit der Erkrankungen (Prävalenzprüfungen) durch und ermittelte, dass der klagende Arzt die F-Diagnosen (ICD 10) zwischen 3 bis 6-mal so häufig codierte wie die Fachkollegen.

Die Prüfstelle erkannte pauschal +100 % zum Fachgruppendurchschnitt als Praxisbesonderheit an und regressierte den verbleibenden Überschreitungsbetrag in Höhe von rund 18.000 Euro netto.

Dagegen legte der Arzt erst erfolglos Widerspruch und schließlich Klage ein und bekam Recht.

Das sagt das Gericht

Die Bescheide sind aufzuheben und die Prüfstelle muss über den Fall unter Berücksichtigung der Rechtsauffassung des Sozialgerichts nochmals entscheiden.

Nach Ansicht des Gerichts stellt sich das System der Wirtschaftlichkeitsprüfung wie folgt dar:

Die Wirtschaftlichkeitsprüfung des Arztes erfolge mittels Auffälligkeitsprüfung.

Die Auffälligkeitsprüfung gliedere sich in:

1. Zuerst eine statistische Vergleichsprüfung zwischen geprüftem Arzt und seiner Vergleichsgruppe (die die betreffende Ziffer ebenfalls abrechnen). Wenn diese Prüfung zeige, dass der Arzt die Ziffer mind. 40 % häufiger abrechne als seine Kollegen, so ist die Praxis auffällig. Das lasse eine unwirtschaftliche Behandlungsweise vermuten.
2. Im zweiten Schritt eine intellektuelle Prüfung:
   • Arbeitet der Arzt unter denselben Leistungsbedingungen wie die Vergleichsgruppe oder gibt es in seiner Praxis kostenerhöhende Praxisbesonderheiten?
   • Praxisbesonderheiten sind solche Umstände, die sich auf das Behandlungs- oder Verordnungsverhalten des Arztes auswirken und in den Praxen der Vergleichsgruppe typischerweise nicht oder nicht in derselben Häufigkeit anzutreffen sind.

Gemessen an diesen Grundsätzen habe die Prüfstelle Fehler gemacht:

Die Prüfstelle habe die Häufigkeit der GOP 35110 fallbezogen geprüft, obwohl die GOP 35110 auch mehrfach im Quartal abgerechnet werden könne (anders als die GOP 35100). Dies führe zu einer Unschärfe des Bescheides der Prüfstelle.

Eine rein pauschale Reduktion der festgestellten Prävalenzen auf +100 % erfülle nicht die Anforderung an eine ordnungsgemäße Ermessensausübung.

Die GOP 35100 EBM erfordere auch keine codierte F-Diagnose (ICD 10), deshalb dürfe der Arzt zum Beleg der Erfüllung der psychosomatischen Leistungslegende auch noch seine Behandlungsdokumentation vorlegen. Ergebe sich aus dieser ein psychosomatischer Bezug, so habe der Arzt seine Beweislast erfüllt.

Dass der Arzt im Falle von Rückenschmerzen, Migräne; Kopfschmerzen, Magen- und Darmbeschwerden, Kreislaufstörungen, Schlafstörungen, Konzentrations- und Belastungsstörungen nahezu regelhaft bei seinen Patienten eine psychosomatische Diagnostik durchführt – und dann im vorliegenden Fall ganz überwiegend auch noch entsprechend mit einer F-Diagnose kennzeichnet –, hält das Sozialgericht Marburg weder für unzulässig noch für unwirtschaftlich.

Gegen den Vorwurf mangelhafter Aufklärung können Ärzte sich darauf berufen, ihre Patienten immer in rechtmäßiger Weise aufzuklären („Immer-so-Verteidigung“). Dieser Grundsatz ist nicht auf Behandlungsfehler übertragbar.

Das hat das Landgericht München am 6.12.2023 (Az.: 1 O 1722/22) entschieden. Denn die rechtliche Lage bei der Aufklärung unterscheide sich von der einer Behandlung.

So kam es zur Entscheidung

Vor Gericht ging es darum, ob der behandelnde Arzt bei der Vorbereitung einer Koloskopie die Lage der Magensonde (durch die zur Vorbereitung notwendige Abführlösung direkt in den Magen eingeführt werden sollte) vor dem Einführen kontrollierte oder nicht.

Die Überprüfung war nicht dokumentiert worden, obwohl dies laut Sachverständigen üblich ist. Die Magensode landete tatsächlich nicht im Magen, sodass Teile der Abführlösung in die Lunge der Patientin gelangten. Der Fehler führte zu erheblichen gesundheitlichen Beschwerden der Patientin.

Die Patientin warf dem Arzt deshalb u. a. einen Behandlungsfehler vor und verlangte Schmerzensgeld und Schadensersatz.

Gegen diesen Vorwurf verteidigte sich der Arzt auch mit dem Argument, er prüfe immer vor jeder solcher Behandlung die Lage der Magensonde. Damit versuchte er, sich auf die für die Aufklärung entwickelten Grundsätze der sogenannten „Immer-So-Aufklärung“ zu stützen. Diese Art der Aufklärung begründete der Bundesgerichtshof (BGH) erstmals in seinem Urteil vom 1985. Sie ist seitdem ständige Rechtsprechung des BGH.

Das sagt das Gericht

Die Verteidigung des Arztes ist zurückzuweisen. Denn die „immer-so-Rechtsprechung“ sei nicht auf das Behandlungsgeschehen übertragbar. Diese Beweiserleichterung zu Gunsten des Arztes diene dazu, die spezifisch bei der Aufklärung bestehende Schärfe der Beweislastumkehr zulasten des Arztes abzumildern.

Ein weiterer Grund, warum „Immer-so“ nicht auf Behandlungen übertragen werden könne, sei, dass die Angaben der Beteiligten (z. B. des behandelnden Arztes oder seines Personals oder des Patienten) zu einem „immer so“ praktizierten Behandlungsablauf nicht ausreichend überzeugend seien. Zum Beispiel könnten Emotionen die Erinnerung der Beteiligten verfälschen.

In seinem Urteil vom 2.11.2023 (Az. 5 Sa 35/23) hat sich das Landesarbeitsgericht Mecklenburg-Vorpommern mit den Formalien bei Arbeitszeugnissen auseinandergesetzt.

Danach kann das Arbeitszeugnis gefaltet sein und darf mit der Adresse des Arbeitnehmers im Adressfeld versehen sein.

So kam es zur Entscheidung

Eine Frau war etwa 4,5 Jahre als Rechtsanwältin angestellt. Nachdem ihr Arbeitsverhältnis endete, erhielt sie ein Arbeitszeugnis. Mit diesem war sie nicht zufrieden.

Zum einen störte sie, dass das Zeugnis auf doppelseitig beschriebenen DIN-A4-Seiten und zweifach gefaltet im Briefumschlag übersendet wurde. Aufgrund des Faltens könne sich beim späteren Kopieren oder Scannen ein quer über das Blatt verlaufender Balken zeigen, der die Lesbarkeit des Zeugnisses und dessen optisches Erscheinungsbild einschränke. Dadurch könne der Eindruck entstehen, der Arbeitgeber distanziere sich von dem Inhalt des Zeugnisses.

Zudem monierte die Frau, dass ihre Privatadresse im Adressfeld des Arbeitszeugnisses auftauchte. Denn dies lasse darauf schließen, dass das Zeugnis nach einer außergerichtlichen oder gerichtlichen Auseinandersetzung postalisch zugestellt wurde. Stattdessen könne das Zeugnis mit einem kurzen Anschreiben, welches die Adresse enthalte, übersandt werden.

Weitere Kritikpunkte waren:

• Die „Informationszeile“ mit den Angaben des Sachbearbeiters, der Telefondurchwahl und der E-Mail-Adresse sowie dem Aktenzeichen gehöre nicht in ein Zeugnis gehöre.
• Das Zeugnis solle auf den letzten Tag des Arbeitsverhältnisses datiert werden.
• Die von ihr ausgeübten Tätigkeiten seien ordnungsgemäß (bündig) zu formatieren.
• Dass der Unterzeichner des Zeugnisses nicht mit seiner Berufsbezeichnung unterschrieben habe, sei nicht rechtmäßig.

Sie klagte vor Gericht, scheiterte aber zum Teil.

Das sagt das Gericht

Die Nennung der Adresse des Arbeitnehmers im Zeugnis sei zulässig, denn diese Angabe sei kein Merkmal, das die äußere Form des Zeugnisses entwerte. Die Angabe der Adresse treffe auch keine andere als aus dem Wortlaut ersichtliche Aussage über den Arbeitnehmer. Ein neuer Arbeitgeber könne aus der Adressangabe höchstens schließen, dass das Zeugnis dem Arbeitsnehmer postalisch übersandt worden ist. Das bedeute aber nicht, dass der Arbeitnehmer im Betrieb nicht mehr erwünscht gewesen wäre.

Aus dem Zeugnis müsse allerdings auf den ersten Blick erkennbar sein, wer es ausgestellt hat. Zusätzlich zur Unterschrift sei deshalb (in der Regel) der Name des Unterzeichners sowie ein seine Stellung kennzeichnender Zusatz in Druckschrift erforderlich. Dies gebe Aufschluss über die Wertschätzung des Arbeitnehmers und die Kompetenz des Ausstellers zur Beurteilung des Arbeitnehmers. Insbesondere deren Rangverhältnis müsse erkennbar sein.

Die zweifache Faltung des Zeugnisses sei zulässig, um das Zeugnis in einem herkömmlichen Geschäftsumschlag unterzubringen. Allerdings müsse sichergestellt sein, dass es möglich ist, saubere und ordentliche Kopien bzw. Scans anzufertigen. Ein gescanntes Arbeitszeugnis sei im heutigen Bewerbungsprozess schließlich Standard. Dem Arbeitnehmer müsse es möglich sein, mit einem handelsüblichen Gerät mittlerer Art und Güte eine Abschrift in Papier- oder Dateiform herzustellen, ohne dass Schwärzungen im Bereich der Falzungen sich störend abzeichnen und den optischen Gesamteindruck schmälern.

Die Klägerin hat auch Anspruch auf eine bündige Formatierung der Tätigkeitsaufzählung.

Alle gesetzlich Versicherten erhalten ab 2025 automatisch eine elektronische Patientenakte, wenn sie nicht ausdrücklich widersprechen. Damit kommen neue Aufgaben auf Praxen zu.

Die KBV fasst in einem Informationsblatt zusammen, mit welchen Daten Praxen die elektronischen Patientenakten (ePA) ihrer Patienten künftig befüllen müssen und welche Aufklärungs- und Dokumentationspflichten auf sie zukommen.

Ärzte und Ärztinnen sind verpflichtet, ihre Patienten darüber zu informieren, welche Befunde, Arztbriefe etc. sie in der ePA speichern. Bei hochsensiblen Informationen (insbesondere wenn eine HIV-Infektion, ein Schwangerschaftsabbruch oder eine psychische Erkrankung eingetragen wird) müssen sie ihre Patienten auf die Widerspruchsmöglichkeit hinweisen.

Welche Daten die ePA enthält, entscheiden die Patienten. Sie können festlegen, dass bestimmte Informationen (z. B. zur Medikation) nicht hinterlegt oder wieder gelöscht werden sollen. Außerdem entscheiden sie, wer ihre ePA einsehen kann.

Die Zulassung zur Prüfung für die Anerkennung einer Facharztbezeichnung erfordert eine strukturierte und gezielte Weiterbildung „unter Anleitung“ eines weiterbildungsbefugten Arztes und mithin unter dessen hierarchischer Leitungsbefugnis. Da ein Oberarzt gegenüber seinem Chefarzt nicht leitungsbefugt ist, kann er diesen auch nicht weiterbilden Das hat das Verwaltungsgericht Münster am 15.2.2024 (Az.: 5 K 185/21) entschieden.

So kam es zur Entscheidung

Ein hochdekorierter und mit zwei Weiterbildungsbefugnissen versehener Facharzt für Chirurgie sowie Orthopädie und Unfallchirurgie ist seit Jahren als Chefarzt in einer Klinik tätig. Der Chefarzt beantragte die Erteilung einer weiteren Facharztbezeichnung für „Physikalische und Rehabilitative Medizin“.

Er hatte zwar keine ordentliche Weiterbildung durchlaufen, machte aber geltend, dass seine langjährige praktische Erfahrung in diesem Bereich und seine Tätigkeit auf der Station eines entsprechend weiterbildungsbefugten Oberarztes einer solchen Weiterbildung gleichwertig sei.

Da sein Antrag abgewiesen wurde, klagte er. Er scheitere aber vor dem Verwaltungsgericht.

Das sagt das Gericht

Die Klage des Chefarztes auf Anerkennung dieser Weiterbildung als gleichwertig und auf Zulassung zur Facharztprüfung ist als unbegründet abzuweisen.

Zwar könne eine von der Weiterbildungsordnung abweichende Weiterbildung oder ärztliche Tätigkeit unter Anleitung ausnahmsweise vollständig oder teilweise anerkannt werden, wenn sie einer geordneten Weiterbildung gleichwertig sei. Die Ausnahmevorschrift des § 10 WBO greife aber nur ein, wenn der Arzt in besonders gelagerten Ausnahmefällen die in der Weiterbildungsordnung vorgesehen reguläre Weiterbeildung wegen eines Härtefalles nicht durchlaufen konnte. Sie greife nicht, wenn der Arzt von Anfang an die Möglichkeit zu einer regulären Weiterbildung hatte.

Einen solchen Härtefall konnte das Gericht hier nicht erkennen. Insbesondere sah es das Gericht nicht als einen Härtefall an, dass die Klinik als Arbeitgeber damals einen Chefarztposten besetzen musste.

Es fehle auch an einer gezielten und konzeptionell durchstrukturierten Weiterbildung. Der Chefarzt konnte nicht nachweisen, dass er sich mit dem Oberarzt damals darauf geeinigt hätte, dass die Tätigkeit des Chefarztes auf der Station des Oberarztes gerade seiner fachärztlichen Weiterbildung diene.

Im Übrigen sei eine Weiterbildung „unter Anleitung“ nicht nur im Sinne einer fachlichen Anleitung, sondern auch im Sinne einer hierarchischen Leitungsbefugnis zu verstehen. Diese Anforderung sei nur dann erfüllt, wenn der Angeleitete nicht nur in fachlicher Hinsicht, sondern auch im Hinblick auf die zeitliche und inhaltliche Gestaltung der Weiterbildung zu folgen hat.

Ein solches Leitungsverhältnis sei hier im Verhältnis eines Oberarztes zu seinem eigenen Chefarzt grundsätzlich nicht gegeben. Letzterer stehe weder fachlich noch zeitlich noch bezüglich der inhaltlichen Gestaltung der Weiterbildung unter der hierarchischen Leitungsbefugnis seines eigenen Oberarztes.