Neue Vorhaltepauschale für hausärztliche Grundversorgung abrechnen (GOP 03040)

Vorhaltepauschale GOP 03040 im Überblick

Die Zusatzpauschale für die Wahrnehmung des hausärztlichen Versorgungsauftrags (GOP 03040) ist ab Januar 2026 niedriger: 128 Punkte bzw. 15,86 Euro. Es gibt jedoch Zuschläge. Um den Zuschlag zur Vorhaltepauschale zu erhalten, müssen Praxen bestimmte Voraussetzungen erfüllen.

Die Pauschale ist also höher, je mehr Kriterien erfüllt werden:

• 0-1 Kriterium: kein Zuschlag
• 2-7 Kriterien: +10 Punkte (GOP 03041)
• 8-10 Kriterien: +30 Punkte (GOP 03042)

Damit sind maximal 158 Punkte über die Vorhaltepauschale möglich.

Vorhaltepauschale (GOP 03040) und Zuschlag (GOP 03041 bzw. 03042) werden durch die jeweilige Kassenärztliche Vereinigung zugesetzt. Beide Leistungen werden in voller Höhe gezahlt. Die GOP 03040 ist einmal im Behandlungsfall berechnungsfähig.

Folgende Kriterien für die Vorhaltepauschale wurden definiert:

* Die Summe der Leistungen im Verhältnis zu allen hausärztlichen Behandlungsfällen.

Entscheidend ist, wie häufig die genannten Leistungen im Verhältnis zu allen Behandlungsfällen erbracht werden. 

Beispiel: Für die Erfüllung des Kriteriums „Haus- und Pflegeheimbesuche“ muss die Praxis so viele Leistungen nach den GOP 01410, 01411, 01412, 01413, 01415, 01721, 03062, 03063, 38100 und/oder 38105 durchführen und abrechnen, dass die Summe 5 Prozent ihrer Behandlungsfälle entspricht. Bei 1.000 Behandlungsfällen sind also 50 Besuche im Quartal erforderlich, um das Kriterium zu erfüllen. Werden bei einem Patienten mehrere Besuche durchgeführt und abgerechnet, zählt jeder davon – und nicht die Anzahl der besuchten Patienten. Auch Besuche durch das Praxispersonal werden mitgerechnet. Ähnlich verhält es sich mit anderen Kriterien, z. B. Impfungen. Hier zählt jede Impfung, auch bei mehreren Impfungen pro Patient.

Das Kriterium „Schutzimpfungen“ umfasst die vereinbarten GOP der regional Impfvereinbarungen gemäß Schutzimpfungs-Richtlinie, einschließlich der COVID-19-Impfungen. Auch bei Mehrfachimpfungen von Patienten im Quartal mit verschiedenen Impfstoffen (z. B. Influenza, COVID-19 und RSV) oder dem gleichen Impfstoff (z. B. FSME) zählt die Anzahl der Impfungen. Lesen Sie hier mehr zur Abrechnung von Schutzimpfungen.

Zusätzlich wird ein Abschlag bei Hausarztpraxen vorgenommen, die weniger als 10 Schutzimpfungen im Quartal durchführen. Ihre Vorhaltepauschale wird um 40 Prozent gekürzt. Begründet wird das damit, dass Impfen zur hausärztlichen Grundversorgung gehört.

Welchen Unterschied macht die Praxisgröße bei der Vorhaltepauschale? 

Die Bewertung der GOP 03040 ist abhängig von der Praxisgröße. Praxen mit mehr als 1.200 Behandlungsfällen je Hausarzt im Quartal erhalten eine etwas höhere Pauschale (+ 9 Punkte). Bei weniger als 400 Behandlungsfällen je Hausarzt gibt es einen Abschlag (-13 Punkte). 

Ausnahmeregelungen für Schwerpunktpraxen

Für diabetologische Schwerpunktpraxen, HIV-Schwerpunktpraxen und Substitutionspraxen gelten 2 Ausnahmeregelungen:

• Zuschlag +10 Punkte bereits ab 0 erfüllten Kriterien
• Kein 40 %-Abschlag bei zu wenig Impfungen

Als Schwerpunkt- bzw. Substitutionspraxen gelten hier Praxen, in denen Hausärzte bei mehr als 20 Prozent der Patienten spezialisierte diabetologische Behandlungen, spezialisierte Behandlungen von Patienten mit HIV/AIDS (EBM-Abschnitt 30.10) oder substitutionsgestützte Behandlungen Opioidabhängiger (EBM-Abschnitt 1.8) durchführen.

Das sollten Hausärzte jetzt beachten

Für hausärztliche Praxen gibt es durch die neuen Vorhaltepauschale kaum finanzielle Vorteile. Stattdessen müssen Sie Verluste vermeiden. 

Unser Rat aus der Praxisberatung im Virchowbund:

• Achten Sie darauf, mindestens 2 Kriterien sicher zu erfüllen, um den Zuschlag zu erhalten – andernfalls erhalten Sie mit der neuen Vorhaltepauschale weniger Geld.
• Prüfen Sie, wo Sie Ihre Praxisprozesse anpassen sollten, um mit wenig Aufwand garantiert 2 bzw. 8 der Kriterien zu erfüllen (z. B. leichte Verschiebung der Sprechzeiten; verändertes Terminmanagement bzgl. Impfungen).
• Achten Sie darauf, dass Sie die Kriterien übererfüllen: Sorgen Sie für Puffer, falls z. B. im Zuge einer Wirtschaftlichkeitsprüfung oder Abrechnungsprüfung durchgeführte Impfungen (oder andere Leistungen) beanstandet werden. 

Schützen Sie sich mit unseren Tipps vor Wirtschaftlichkeits- und Abrechnungsprüfungen.

Wenden Sie sich an unsere Praxisberatung für weitere Tipps und Empfehlungen.

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