Warum das Regress-Risiko für Ärzte steigen könnte

In Wahrheit handelt es sich um vergiftetes Geschenk.

Was ist geplant?

Laut Gesetzentwurf (Gesundheitsversorgungsstärkungsgesetz, GVSG vom 8.4.2024) sollen Regresse für ärztliche verordnete Leistungen „bis zu einem Betrag von 300 Euro je Betriebsstättennummer, Krankenkasse und Quartal“ nicht mehr beantragt werden können.

§ 106b Absatz 2 SGB V regelt die Rahmenvorgaben für die Wirtschaftlichkeitsprüfung ärztlich verordneter Leistungen. Darüber verhandeln der GKV-Spitzenverband und die Kassenärztliche Bundesvereinigung.

Nach den Rahmenvorgaben drohen Ihnen als Arzt oder Ärztin Prüfungen für z. B folgende Verordnungsbereiche:

• Arznei- und Verbandmittel einschließlich Sprechstundenbedarf
• Heilmittel
• Hilfsmittel
• Krankenhausbehandlungen
• Leistungen der medizinischen Rehabilitation

Schon jetzt bieten diese Rahmenvorgaben die Möglichkeit, Bagatellgrenzen zu vereinbaren. Auf Landesebene wird von dieser Möglichkeit bislang im Rahmen der jeweiligen Prüfvereinbarungen sehr unterschiedlich Gebrauch gemacht, denn hier mauern die Krankenkassen.

Mit der Ergänzung in § 106b Absatz 2 Satz 2 SGB V wird nun geregelt, dass neben dem Umfang von Wirtschaftlichkeitsprüfungen die Rahmenvorgaben zukünftig verpflichtend auch die Vorgabe zur Aufnahme einer Geringfügigkeitsgrenze in Höhe von 300 Euro in den Prüfvereinbarungen enthalten müssen, bis zu deren Erreichung Wirtschaftlichkeitsprüfungen nicht beantragt werden können.

Warum gibt es bald eine höhere Bagatellgrenze für Regresse?

Wirtschaftlichkeitsprüfungen sind vor allem für den Arzt aufwändig. Durch die neue Bagatellgrenze soll es eine Entlastung, also Entbürokratisierung geben.

Für die Krankenkassen sind Prüfanträge in aller Regel nicht sehr aufwändig. Zur Rezeptprüfung laufen automatisierte Prozesse. Sollten die vielen Kleinanträge nicht mehr gestellt werden dürfen, dann würden den Kranlenkassen rund 3 Mio. Euro entgehen. Zum Vergleich: Die GKV gibt pro Jahr insgesamt 43 Mrd. Euro für Arzneimittel und 11 Mrd. Euro für Heilmittel aus. Es geht also um „Peanuts“.

Wo ist der Haken?

Regresse werden nicht abgeschafft. Es ändert sich vordergründig nur die Grenze für Einzelfallprüfungen.

Bei der Einzelfallprüfung werden einzelne Verordnungen auf Antrag einer Krankenkasse überprüft. Häufige Auslöser für eine Einzelfallprüfung sind z. B.

• Verordnung im unzulässigen „Off-Label-Use“
• Verordnung unwirtschaftlicher Mengen (auch Sprechstundenbedarf)
• Unwirtschaftlicher Bezugsweg bei Verordnung von Sprechstundenbedarf oder Impfstoff

Eine ausführlichere „Hitliste“ der Gründe für eine Einzelfallprüfung präsentiere ich in den wiederkehrenden Webinaren zum Thema Regress. Darin besprechen wir auch, wie Sie sich schützen können.

Andere Arten der Wirtschaftlichkeitsprüfung sind weiterhin erlaubt und können auch weiterhin zu Regressen führen.

Deswegen werden wir es in der Praxisberatung des Virchowbundes unverändert mit Fällen zu tun bekommen, in denen die Regresssumme existenzbedrohend hoch ist. Denn die statistische Vergleichsprüfung bleibt unverändert. (Wie diese funktioniert, erklären wir u. a. unter Wirtschaftlichkeitsprüfung und in der Praxisinfo 30 „Wirtschaftlichkeits­prüfung, Plausibili­tätsprüfung & Co.“.)

Das ändert sich für Ärzte tatsächlich

Die neue Antragsgrenze bezieht sich auf je eine Betriebsstättennummer je Quartal und je Krankenkasse. Die Krankenkassen werden daher zukünftig nicht mehr jede einzelne Verordnung gesondert beanstanden. Sie werden stattdessen einfach die Prüfanträge sammeln, bis diese die Bagatellgrenze überschreiten.

Bei Praxen mit mehreren Ärzten – z. B. Berufsausübungsgemeinschaften und MVZ – wird das sogar noch einfacher. Denn die Bagatellgrenze gilt nicht pro Arzt, sondern pro Betriebsstättennummer. Das Risiko für einen Regress erhöht sich für solche Praxen sogar!

Die Ankündigung, Ärzte von Regressen zu entlasten, ist also nicht mehr als eine große Luftnummer. In Wahrheit profitieren nur die Krankenkassen, die in Zukunft Prüfanträge einfach gesammelt stellen können. Dadurch, dass die Einzelprüfung auf Antrag nun betriebsstätten- statt arztbezogen möglich werden soll, wird es für die Kassen noch einfacher, sich ihr Geld zurückzuholen. Sie als Arzt müssen weiterhin zu jeder Position des Prüfantrages Stellung beziehen und haben keine Erleichterung.

Die Bagatellgrenze in der derzeitigen Form (Gesetzentwurf vom 8.4.2024) ist also ein vergiftetes Geschenk an die Ärzteschaft.

Wie können Sie sich vor Regressen schützen?

Der beste Schutz vor Regress ist Wissen: Sie sollten verstehen, wie Wirtschaftlichkeitsprüfungen funktionieren und ablaufen. Und sie sollten die häufigsten Auslöser von Regressen kennen.

Für Mitglieder im Virchowbund bieten wir auch regelmäßig Online-Seminare zur Regressprävention an. Melden Sie sich am besten gleich an!

Ist die Prüfstelle bereits aktiv geworden, können Sie sich auch an die Rechts- und Praxisberatung für Mitglieder im Virchowbund wenden.

Auf unserer Webseite finden Sie mehr Informationen unter Regress und noch detaillierter in der Praxisinfo „Wirtschaftlichkeitsprüfung, Plausibilitätsprüfung & Co.“.

Und falls Sie die folgenden Beiträge im Praxisärzte-Blog noch nicht kennen, sollten Sie sie jetzt unbedingt lesen:

• Medikamente richtig verordnen: So vermeiden Sie als Arzt Regresse
• Wann führt das Heilmittel verordnen zum Regress?
• Laborbonus im EBM: So erhalten Sie den Wirtschaftlichkeitsbonus
• Regress: Selten bedrohlich, aber lästig
• Plausibilitätsprüfung steht an? So widersprechen Sie als Arzt

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