Was ist die Hausärztliche Versorgungspauschale?
Ab dem 01.07.2026 gibt es für Hausärzte eine Versorgungspauschale zusätzlich zur Vorhaltepauschale. Damit soll im Zuge der Entbudgetierung die hausärztliche Grundversorgung gestärkt werden – sorgt aber vor allem für Bürokratie. Das müssen Hausärzte und Hausärztinnen nun wissen:
Die Versorgungspauschale richtet sich an Hausärzte, die chronisch kranke Patienten behandeln, die kontinuierlich ein Medikament benötigen. Sie wird für zwei Quartale gezahlt, auch wenn der Arzt-Patient-Kontakt nur einmal im Halbjahr zustande kommt.
Die Vorhaltepauschale dagegen „belohnt“ strukturelle Kriterien wie Praxisöffnungszeiten und die Nutzung von Telemedizin. Lesen Sie hier alles Wichtige rund um die Vorhaltepauschale – mit Tipps, welche Fehler Sie jetzt vermeiden sollten.
Versorgungspauschale: So funktioniert sie
Die neue Versorgungspauschale (GOP 03100) wird die alten hausärztlichen Komplexleistungen mit den EBM-Ziffern
- 03000 („Versichertenpauschale“)
- 03220 (sogenannte Chronikerpauschale :„Zuschlag zur GOP 03000 für die Behandlung und Betreuung eines Patienten mit mindestens einer lebensverändernden chronischen Erkrankung“)
- 03222 („Zuschlag für den Medikationsplan“)
ersetzen. Es gibt also kein zusätzliches Geld.
Die neue Versorgungspauschale wird in Zukunft halbjährlich ausgezahlt. Bestimmte Patienten müssen also nicht mehr jedes Quartal in der Praxis erscheinen.
Das soll Hausärzte entlasten und durch die frühere Auszahlung finanzielle Engpässe verhindern. Allerdings sind die Regeln komplex und die Gruppe der Patienten ist beschränkt. Lesen Sie hier weitere Tipps, wie Sie die Liquidität Ihrer Praxis verbessern oder besuchen Sie das nächste Virchowbund-Webinar zum Thema „So sichern Sie Ihre Liquidität“.
Wie lauten die Voraussetzungen für die Versorgungspauschale?
Die Pauschale kann für Patienten abgerechnet werden, die folgende Kriterien erfüllen:
- zwischen 18 und 75 Jahre alt
- leiden an nur einer der folgenden chronischen Erkrankungen (siehe ICD-Codes weiter unten):
- Schilddrüsenerkrankung (Hypothyreose oder Autoimmunthyreoiditis)
- Fettstoffwechselstörung (Störung des Lipoproteinstoffwechsels sonstige Lipidämie)
- essenzielle (primäre) Hypertonie ohne hypertensive Krise
- ideopathische Gicht
- keine weiteren chronischen Erkrankungen bekannt
- kontinuierlicher Versorgung mit einem einzigen Arzneimittel erforderlich
- Praxis-Patienten-Kontakt in einem Quartal
Die frühere „4-3-2-1 Regelung“ als Definition eines chronisch kranken Patienten wird dadurch geändert. Jetzt ist ein regelmäßiger Arzneimittelbedarf entscheidend, aber z. B. auch das Alter.
Welche Erkrankungen gelten als chronische Erkrankungen im Sinne der Versorgungspauschale?
Der Bewertungsausschuss hat eine feste Liste an Erkrankungen definiert, für die die Versorgungspauschale abgerechnet werden kann. Zu diesen Erkrankungen gehören folgende gesicherte Diagnosen gemäß ICD-10-GM:
- E03.0 Angeborene Hypothyreose mit diffuser Struma
- E03.1 Angeborene Hypothyreose ohne Struma
- E03.4 Atrophie der Schilddrüse (erworben)
- E03.8 Sonstige näher bezeichnete Hypothyreose
- E03.9 Hypothyreose, nicht näher bezeichnet
- E06.3 Autoimmunthyreoiditis
- E78.0 Reine Hypercholesterinämie
- E78.2 Gemischte Hyperlipidämie
- E78.4 Sonstige Hyperlipidämien
- E78.5 Hyperlipidämie, nicht näher bezeichnet
- E78.6 Lipoproteinmangel
- E78.8- Sonstige Störungen des Lipoproteinstoffwechsels
- E78.9 Störung des Lipoproteinstoffwechsels, nicht näher bezeichnet
- I10.0- Benigne essentielle Hypertonie (ausgenommen: ICD-10-GM I10.01)
- I10.00 Benigne essentielle Hypertonie: ohne Angabe einer hypertensiven Krise
- I10.9- Essentielle Hypertonie, nicht näher bezeichnet (ausgenommen: ICD-10-GM I10.91)
- I10.90 Essentielle Hypertonie, nicht näher bezeichnet: ohne Angabe einer hypertensiven Krise
- M10.0- Idiopathische Gicht
Bei diesen Erkrankungen wird in der Regel kein intensiver Betreuungsaufwand erwartet. Es wird davon ausgegangen, dass Patienten sich nur halbjährlich in der Hausarztpraxis vorstellen.
Wie wird die Versorgungspauschale abgerechnet?
Die Versorgungspauschale für Chroniker wird einmal für 2 Quartale abgerechnet. Wurde die Pauschale in einem Quartal abgerechnet, darf sie im Folgequartal nicht erneut abgerechnet werden. Auch wenn der Patient wegen anderer, nicht-chronischer Beschwerden in die Praxis kommt (z. B. mit einem Infekt), kann weder die Versorgungspauschale noch die Versicherten- oder Chronikerpauschale erneut angesetzt werden.
Für Patienten, die eine intensivere ärztliche Betreuung brauchen, dürfen Hausärzte jedoch im Folgequartal einen Zuschlag abrechnen. Der Zuschlag zur Versorgungspauschale ist möglich in maximal 8 Prozent der Behandlungsfälle, für die im Vorquartal die Versorgungspauschale abgerechnet wurde.
Je Patient kann nur eine Praxis die Versorgungspauschale abrechnen. Besucht ein Patient mehrere Hausärzte im Quartal, gehen die nachfolgenden leer aus.
Wie hoch ist die Versorgungspauschale?
Die Höhe der neuen Versorgungspauschale ist abhängig vom Alter der chronisch kranken Patienten:
- zwischen 18 und 54 Jahren beträgt die Pauschale 356 Punkte (45,36 Euro)
- ab 55 bis 75 Jahre beträgt die Pauschale 403 Punkte (51,34 Euro)
Der Zuschlag zur Versorgungspauschale für chronisch Kranke mit intensivem Betreuungsbedarf beträgt:
- für Patienten von 18 bis 54 Jahren: 152 Punkte (19,37 Euro)
- für Patienten von 55 bis 74 Jahren: 173 Punkte (22,04 Euro)
Die Versorgungspauschale wird halbjährlich gezahlt. Die neue GOP 03100 ist daher höher bewertet als die Versichertenpauschale, die Chronikerpauschale und der Zuschlag zusammen.
Rechnen Sie für einen Patienten die Versorgungspauschale ab, wird auch die Vorhaltepauschale für diesen Patienten halbjährlich statt quartalsweise ausbezahlt.
Wie wird abgerechnet, wenn die Kriterien für die Versorgungspauschale nicht erfüllt sind?
Für alle Patienten, die nicht die oben genannten Kriterien erfüllen, weil sie z. B. 75 Jahre oder älter sind oder mehr als eine chronische Erkrankung (z. B. Bluthochdruck und erhöhte Cholesterinwerte) haben, gilt die Versorgungspauschale nicht. Hausärzte dürfen solche Patienten wie bisher abrechnen, also z. B.
- 03000 (Versichertenpauschale)
- 03220 (Chronikerpauschale)
Das sollten Hausärzte jetzt beachten
Für hausärztliche Praxen gibt es durch die neuen Versorgungspauschale einzelne Optionen, Leistungserbringung und Abrechnung anzupassen, um mehr Geld zu erhalten. Unser Rat aus der Praxisberatung im Virchowbund:
- Identifizieren Sie Patienten, die eine einzige chronische Erkrankung aus der obigen Liste haben, und nur ein einziges Medikament erhalten, und die nicht jedes Quartal nur für eine Medikamentenverordnung in die Praxis kommen müssen.
- Rechnen Sie bei Chronikern, die intensive Betreuung benötigen, den Zuschlag zur Versorgungspauschale ab (GOP 03110)
- Sprechen Sie die Patienten darauf an, ob sie weitere Hausärzte aufsuchen.
- Schöpfen Sie die zusätzlichen Behandlungsmöglichkeiten bei entbudgetierten Leistungen aus, entwickeln Sie Ihr eigenes tragfähiges „Portfolio“. Holen Sie sich Ideen dafür in den Virchowbund-Webinaren.
- Denken Sie weiterhin an zusätzliche extrabudgetäre Leistungen, außerhalb des EBM, z. B. an DMP und Selektivvertragsleistungen.
Wie Sie herausfinden, welche Leistungen sich unternehmerisch für Sie lohnen, lernen Sie am 29.04.2026 im Webinar „Die Arztpraxis als Unternehmen“.
Nicht von der Entbudgetierung erfasst sind u. a. einige Gesprächsziffern (EBM 35100 und 35110) sowie diverse Sonographie-Leistungen. Klicken Sie hier für einen Überblick, welche Hausarzt-Leistungen auch 2026 budgetiert bleiben oder lesen Sie mehr zur Abrechnung der Sprechenden Medizin.
Wenden Sie sich an die Praxisberatung im Virchowbund für weitere Tipps und Empfehlungen und besuchen Sie unsere Webinare rund um Abrechnung und wirtschaftliche Praxisführung. Lesen Sie hier weiter zur Vorhaltepauschale.
Kommentare
Keine Kommentare
